In Salute. E se non fosse una malattia ma un effetto collaterale?

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Chi deve sottoporsi a chemioterapia (per citare, forse, uno degli esempi più noti) sa bene che, accanto ai benefici del trattamento, possono manifestarsi anche significativi effetti collaterali. In tali circostanze, chi ha in cura il paziente o la paziente può consigliare, a seconda dei casi, farmaci ulteriori per gestire e contenere questi fastidi e favorire una migliore qualità di vita. In altri casi però, specie nelle persone anziane che convivono con più patologie e devono assumere diversi medicinali, può accadere che la reazione avversa al farmaco venga erroneamente interpretata come una nuova condizione medica non correlata alla cura in corso. L’effetto collaterale viene considerato una nuova patologia e trattata di conseguenza: si parla in questo caso di “cascata prescrittiva”. È proprio su questo tema che la rete AIFA-Regioni-Istituzioni Sanitarie-Portatori di interesse ha recentemente acceso i riflettori: partiamo da qui per approfondire l’argomento, anche alla luce di nuovi studi che offrono la dimensione del fenomeno e pongono qualche riflessione. 

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In ambito medico serve un'adeguata preparazione

Il progetto COSIsiFA, promosso da AIFA nel 2024, informa i cittadini e gli operatori sanitari sul corretto uso dei farmaci e si muove in quattro direzioni: pediatria, oncologia, resistenza agli antibiotici, cronicizzazione e polifarmacoterapia. Un problema, quest’ultimo, di particolare rilevanza, se si considera che circa la metà della popolazione sopra i 65 anni di età assume contemporaneamente più di cinque farmaci al giorno. Ciò può causare interazioni tra i diversi medicinali o aumentare il rischio di eventi avversi che possono essere erroneamente interpretati come nuove condizioni cliniche.  

La rete AIFA osserva che finora il fenomeno della cascata prescrittiva era stato preso in esame nelle persone che vivono in comunità, ma non in ospedale dove invece i pazienti potrebbero essere più esposti. A tal proposito, cita quindi uno studio che considera 385 pazienti ricoverati attraverso il pronto soccorso per malattie acute di tipo medico o chirurgico (per esempio infezioni delle vie respiratorie, sincopi, traumi da cadute). Il gruppo di ricerca ha considerato le persone dai 65 anni in su, di cui circa il 55% donne, che convivevano con tre o più patologie croniche e assumevano dai cinque farmaci in su: i disturbi di cui già soffrivano i pazienti al momento del ricovero erano prevalentemente ipertensione (72,7%), dislipidemia (50,6%) e fibrillazione atriale (34,2%). I partecipanti sono stati reclutati tra ottobre del 2022 e luglio del 2024 in un ospedale di Cork in Irlanda. 

Ebbene, lo studio dimostra che il 39,4% dei pazienti presentava una o più cascate prescrittive, per un totale di 281 casi in 152 persone. È stato riscontrato che le cascate prescrittive erano più frequenti nei pazienti che assumevano un numero significativamente elevato di farmaci (dai dieci in su): in questi casi raggiungevano una prevalenza del 70,3%. 

I ricercatori pongono in evidenza che 326 pazienti, cioè l’84%, erano seguiti da specialisti non geriatri, cioè privi di una formazione sulla multimorbidità legata all’età e sulla politerapia che ne deriva. “Senza un’adeguata preparazione ed esperienza in geriatria – scrivono nell’articolo – , questi professionisti possono avere difficoltà a riconoscere le cosiddette cascate prescrittive. È quanto emerge anche dai dati: tra il ricovero e la dimissione si osserva infatti una riduzione minima di queste possibili cascate, verosimilmente proprio per una loro mancata identificazione”. 

Più comunicazione e coordinamento

Un secondo studio pubblicato all’inizio di quest’anno aggiunge qualche dato che va nella stessa direzione. I ricercatori hanno considerato 24.282 pazienti ricoverati presso l'ospedale Onze Lieve Vrouwe Gasthuis di Amsterdam tra il 2019 e il 2023. In questo caso hanno preso in esame 20 cascate prescrittive specifiche. Tra quelle analizzate nello studio rientrano diverse combinazioni di farmaci ed effetti avversi note. Ad esempio, gli ACE-inibitori usati per trattare l’ipertensione possono causare tosse, che viene erroneamente trattata con farmaci antitussivi senza riconoscerne l’origine; i calcio-antagonisti (diidropiridine) possono portare invece gonfiore alle gambe, che può essere interpretato come ritenzione di liquidi e trattato inutilmente con diuretici. Ancora, le statine vengono utilizzate per abbassare i livelli di colesterolo nel sangue, ma in alcuni casi possono essere associate a disturbi cognitivi che, se non riconosciuti come effetti collaterali, possono portare alla prescrizione di farmaci anti-demenza. 

Nel corso delle indagini dunque i ricercatori hanno individuato 502 casi di potenziali cascate prescrittive.  L'incidenza è stata calcolata per 17 delle 20 cascate considerate inizialmente: tre sono state escluse perché meno di dieci pazienti avevano iniziato il trattamento con il farmaco indice. Ebbene, entro 12 mesi dalla dimissione ospedaliera le incidenze cumulative variavano dallo 0% al 12,3%. Il tasso più elevato è stato registrato per gli ACE-inibitori seguiti da trattamenti antibatterici per presunte infezioni del tratto urinario. L'età media dei pazienti con una potenziale cascata prescrittiva era di circa 69 anni.  

È stato rilevato, in particolare, che i farmaci aggiuntivi venivano prescritti nella maggioranza dei casi da operatori sanitari esterni all'ospedale, come i medici di base. “Ciò suggerisce –  concludono gli studiosi – che le cascate prescrittive si estendono spesso oltre l'assistenza ospedaliera, evidenziando la necessità di una migliore comunicazione e coordinamento tra gli operatori sanitari ospedalieri e quelli del territorio”. 

Sospendere i farmaci non necessari

Altri scienziati, in un terzo articolo scientifico pubblicato all’inizio di aprile, hanno preso in esame la letteratura sull’argomento, considerando 165 studi primari che descrivono 84 reazioni avverse ai farmaci. I medicinali più comunemente coinvolti nell’insorgenza di effetti collaterali, che possono portare a cascate prescrittive, sono quelli somministrati a persone anziane per il trattamento di patologie croniche. Secondo quanto riportato nell’articolo scientifico, si tratta in particolare di antidepressivi, antipsicotici, ansiolitici, farmaci antidemenza, ipnotici/sedativi, agenti modificatori dei lipidi e antipertensivi. Lo studio sottolinea la difficoltà di definire la prevalenza esatta delle cascate prescrittive, dato che può variare a seconda delle classi di farmaci coinvolte, del numero di farmaci prescritti e del contesto sanitario.

“Affrontare le cascate prescrittive –  scrivono i ricercatori – richiede un approccio multiforme, che includa lo sviluppo di programmi educativi specifici per gli operatori sanitari e, ove opportuno, l'implementazione di strategie di revisione e deprescrizione dei farmaci”. 

Osservano, inoltre, quanto sia importante sensibilizzare i medici sul tema delle interazioni farmacologiche. Ritengono che l’adozione di soluzioni digitali da integrare nei sistemi di supporto alle decisioni cliniche (Clinical Decision Support System - CDSS)  o nelle cartelle cliniche elettroniche, potrebbe aiutare a individuare precocemente potenziali cascate prescrittive o farmaci che potrebbero peggiorare le condizioni cliniche del paziente e portare a un’intensificazione della terapia. In questo modo il medico potrebbe disporre di un supporto decisionale in tempo reale, di uno strumento in grado di suggerire alternative terapeutiche o aggiustamenti del dosaggio, utili a prevenire l'avvio di una cascata prescrittiva o a favorire la deprescrizione. Ad oggi però, concludono gli autori, ausili progettati a questo scopo ancora non esistono.