Appare evidente che l’agopuntura tradizionale, con i suoi “meridiani” e i suoi punti specifici, non ha alcun valore scientifico e nessun valore clinico aggiunto rispetto ad una inserzione casuale di aghi.
Cos’è l'agopuntura?
L'agopuntura è una tecnica che prevede l'inserimento di aghi metallici molto sottili nella pelle, in punti precisi del corpo. I punti di inserimento sono scelti in base a una complessa rete di linee di energia, chiamate meridiani. L'agopuntura è un pilastro della medicina tradizionale cinese ed è stata praticata per migliaia di anni. La tradizione curativa cinese vede il corpo come un delicato equilibrio di yin e yang. Queste sono due forze opposte ma inseparabili. Secondo la medicina tradizionale cinese, la malattia si verifica quando le forze di yin e yang sono sbilanciate. Si ritiene che lo squilibrio blocchi il flusso del qi, un'energia vitale che regola l'equilibrio spirituale, emotivo, mentale e fisico, lungo i meridiani. Si pensa che i meridiani circondino il corpo come linee globali di longitudine e latitudine. Inserendo aghi in punti specifici del corpo che si collegano con questi meridiani, si ritiene che l'agopuntura sblocchi il flusso del qi, ripristinando la salute del corpo e della mente. La terapia di agopuntura basata su questi concetti propri della medicina tradizionale cinese è ampiamente utilizzata in tutto il mondo, ma esistono altri metodi di agopuntura e ne sono state sviluppate numerose varianti. Ciò è particolarmente vero in Giappone, dove è stata sviluppata una diversa forma di agopuntura che utilizza aghi più sottili, con inserimento solo superficiale. Questo tipo di agopuntura non dovrebbe essere in grado di causare il de-qi– che si riferisce a una sensazione di intorpidimento, indolenzimento, distensione o formicolio nel sito dell'ago che si irradia lungo il corrispondente meridiano – e che è invece considerato una caratteristica essenziale della terapia di agopuntura secondo la medicina tradizionale cinese. Questo già ci fa trarre una prima considerazione: esistono approcci di agopuntura molto diversi e che si basano su manipolazioni differenti. Le caratteristiche delle procedure di agopuntura giapponese - aghi superficiali senza sensazione di de-qi- sono molto interessanti per la ricerca clinica, in considerazione dei risultati ottenuti nei gruppi di controllo (sham) degli studi clinici.
Come potrebbe funzionare?
L'agopuntura viene utilizzata per una vasta gamma di disturbi, come ad esempio le condizioni dolorose persistenti tra cui lombalgia e dolore correlato all'artrite, l’emicrania, il dolore post-operatorio, i sintomi della menopausa.
Naturalmente, la medicina moderna non spiega gli effetti dell’agopuntura sulla base dei meridiani della medicina tradizionale cinese ed ha cercato quindi di identificarne i possibili meccanismi di azione.
I primi studi ad occuparsi dei meccanismi di azione dell’agopuntura dimostrarono che per lo sviluppo dell’effetto analgesico serve un tempo di induzione di circa 15-20 minuti, suggerendo quindi il coinvolgimento di mediatori chimici nell’azione analgesica (Research Group of Acupuncture Anesthesia. Effect of acupuncture on pain threshold of human skin. Chin Med J. 1973;3:l51–158 e Sjolund B, Terenius L, Ericsson M. Increased cerebrospinal fluid levels of endorphins after electro-acupuncture. Acta Physiol Scand. 1977;100:382–384). Gli oppioidi endogeni sono stati considerati i principali candidati per un ruolo nell'azione dell'agopuntura, poiché i primi dati sperimentali hanno dimostrato che l’effetto analgesico dell’elettro-agopuntura è antagonizzato dal naloxone, antagonista dei recettori degli oppioidi. Inoltre, è stato osservato un aumento degli oppioidi endogeni nel plasma e nel liquido cerebrospinale di pazienti trattati con elettro-agopuntura (Han JS. Acupuncture: neuropeptide release produced by electrical stimulation of different frequencies. Trends Neurosci. 2003;26:17–22).
Un altro possibile meccanismo per spiegare l'immediata soppressione del dolore nei pazienti trattati con agopuntura coinvolge un fenomeno noto come controllo inibitorio diffuso indotto da nocicettori (DNIC) (Le Bars D, Dickenson AH, Besson JM. Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC). 1. Effects on dorsal hom convergent neurones in the rat. Pain. 1979;6:283–304). Il DNIC si basa su esperimenti che indicano che uno stimolo doloroso applicato a qualsiasi regione del corpo può indurre una soppressione immediata della trasmissione di un dolore concomitante nei neuroni del trigemino e / o del corno dorsale spinale. Gli input DNIC afferenti derivano da nocicettori - neuroni sensoriali dotati di sensibilità agli stimoli dolorifici - che rispondono a stimoli meccanici, termici e chimici. Questi recettori sono distribuiti in tutto il corpo nella pelle, nei muscoli e nei visceri. L'agopuntura potrebbe quindi indurre una soppressione del dolore simile al DNIC e funzionare attraverso la stimolazione di nocicettori (Bing Z, Villanueva L, Le Bars D. Acupuncture-evoked responses of subnucleus reticularis dorsalis neurons in the rat medulla. Neuroscience. 1991;44:693–703).
Cosa dicono gli studi clinici randomizzati?
Ma l’agopuntura funziona davvero o è solo un effetto placebo? E se funziona, è vero che gli aghi devono essere inseriti in punti specifici e secondo procedure tipiche della medicina tradizionale cinese? Negli anni, sono stati condotti numerosi studi clinici di agopuntura e, poiché la qualità di questi studi è migliorata nel tempo, anche la qualità delle informazioni a disposizione di medici e pazienti è cresciuta. Per quanto riguarda il trattamento del dolore cronico muscoloscheletrico, gli studi clinici randomizzati svolti in Germania hanno sicuramente segnato una tappa importante per l’agopuntura. Inoltre, sono state pubblicate numerose revisioni sistematiche e meta-analisi, che sono state successivamente riviste e aggiornate. Qui discutiamo alcuni esempi di trial clinici randomizzati.
I trial GERAC sono stati progettati come studi clinici randomizzati per la lombalgia; essi prevedevano tre gruppi paralleli di pazienti: trattati con vera agopuntura, agopuntura placebo (sham) e cure standard (trattamento basato sulle linee guida). L'agopuntura reale si basava sull’inserimento di aghi in profondità, nei punti di agopuntura classici, con la manipolazione dell'ago per produrre la sensazione di de-qi. L'agopuntura placebo (sham) comportava inserimento superficiale degli aghi, in punti definiti ma al di fuori dei punti noti di agopuntura. Le cure standard utilizzavano le migliori cure convenzionali basate su linee guida (fisioterapia, esercizio fisico e trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei). I tassi di risposta positiva a 6 mesi sono stati del 47,6% (agopuntura reale), del 44,2% (agopuntura sham) e del 27,4% (cure standard). Rispetto alle cure standard, quindi, sia l'agopuntura reale sia quella fittizia ha fornito un superiore sollievo dal dolore. Risultati simili sono stati ottenuti in un altro studio clinico, anch’esso ben progettato, il progetto ART. In entrambi i casi, non è stata rilevata alcuna differenza tra il gruppo con agopuntura reale e quello simulato (Haake M, Muller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schafer H, Maier C, Endres HG, Trampisch HJ, Molsberger A. German acupuncture trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med. 2007;167:1892–1898 e Kawakita K, White A. Physiological basis of therapeutic effects of sham acupuncture in recent clinical trials. J Acupunct Moxib. 2010;2:77–82), escludendo quindi l’importanza dei famosi punti e del de-qi dell’agopuntura tradizionale ai fini terapeutici.
Come interpretare però questi dati? È possibile che non si tratti di effetto placebo ma di reale attivazione di vie di segnale dovute all’inserimento anche superficiale degli aghi? Per comprendere meglio questi risultati, negli Stati Uniti è stato condotto un altro trial clinico randomizzato di agopuntura, questa volta con quattro gruppi (Cherkin DC, Sherman KJ, Avins AL, Erro JH, Ichikawa L, Barlow WE, Delaney K, Hawkes R, Hamilton L, Pressman A, Khalsa PS, Deyo RA. A randomized trial comparing acupuncture, simulated acupuncture, and usual care for chronic low back pain. Arch Intern Med. 2009;169:858–866). Un gruppo aveva diagnosi individualizzata e prescrizione dei punti di agopuntura specifici; un altro gruppo utilizzava la manipolazione standardizzata dell'agopuntura della medicina tradizionale cinese; per il gruppo sham, invece di un'agopuntura minima con l'inserimento dell'ago, l'agopuntura veniva simulata con uno stecchino di legno per pungere la pelle (senza inserimenti di aghi); infine il quarto gruppo riceveva le cure standard. Ebbene l'agopuntura personalizzata, l'agopuntura standardizzata e la stimolazione placebo con i bastoncini di legno hanno dimostrato di avere effetti benefici e persistenti sulla lombalgia cronica, migliori delle terapie farmacologiche standard!
Questi sono solo esempi, ma va notato che la maggior parte degli studi di agopuntura ha dimostrato che sia l'agopuntura reale sia l'agopuntura fittizia producono effetti superiori a quelli dell'assistenza standard; tuttavia, nella maggior parte degli studi randomizzati ben progettati non sono state identificate differenze clinicamente significative tra l'agopuntura reale e quella sham. L'agopuntura minima, utilizzata negli studi tedeschi, è una forma di stimolazione dell'agopuntura errata e insufficiente secondo gli schemi classici, poiché non riesce a evocare una sensazione di de-qie non utilizza i punti di agopuntura. Ma funziona come l’agopuntura tradizionale. L'agopuntura simulata degli studi americani, che utilizza uno stecchino per pungere la pelle, sembra essere un intervento inerte, in quanto non penetra nella pelle. Ma ha funzionato come l’agopuntura tradizionale.
Cosa possiamo concludere dall’analisi di questi studi clinici randomizzati? Che si tratta di effetto placebo oppure che anche gli interventi simulati minimi (il bastoncino di legno che punge la pelle) attivano gli stessi meccanismi d’azione dell’agopuntura tradizionale.
Conclusioni: basta che funzioni?
Il sito di informazione della Harvard Health della Harvard Medical School scrive: Tieni presente che l'agopuntura potrebbe non funzionare per tutti e che le ricerche hanno mostrato risultati scarsi o contrastanti. Ad esempio, uno studio del 2014 del Journal of American Medical Association ha rilevato che l'agopuntura non era più efficace di un trattamento di agopuntura fittizia per il trattamento dell'artrite del ginocchio (https://www.health.harvard.edu/alternative-and-complementary-medicine/the-finer-points-of-acupuncture).
Ma dice anche che l’agopuntura è sicura se praticata da professionisti e priva di importanti effetti collaterali.
I dati a disposizione non possono dirci se si tratta di effetto placebo o di effettiva stimolazione di nocicettori e produzione di mediatori chimici che inibiscono il dolore, ma ci dicono qualcosa di importante: che la manipolazione del paziente mediante uno stimolazione dolorosa della cute (anche un bastoncino di legno che punge senza penetrare) risultano efficaci nella terapia del dolore, spesso più delle terapie farmacologiche convenzionali. Naturalmente questo è estremamente interessante sia dal punto di vista scientifico sia clinico. Tuttavia, appare anche evidente che l’agopuntura tradizionale, con i suoi “meridiani” e i suoi punti specifici, non ha alcun valore scientifico e nessun valore clinico aggiunto rispetto ad una inserzione casuale di aghi.
Ma dovendo scegliere da chi farmi infilare degli aghi nel corpo, probabilmente anche io sceglierei un professionista che quanto meno mi eviti sanguinamenti e infezioni.
