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Luci e ombre della sanità italiana, tra routine e stato di emergenza

Covid-19, la malattia provocata dal nuovo virus Sars-CoV2, continua a far parlare di sé. Da oriente, dove ha avuto origine, ad occidente gli stati interessati sono molti. Settantasette, secondo i dati dell’Organizzazione mondiale della Sanità. L’emergenza sta mettendo a dura prova i sistemi sanitari e se nel nostro Paese possiamo contare sulla gratuità delle prestazioni, tra cui i tamponi per il nuovo coronavirus, negli Stati Uniti un cittadino si è visto addebitare un conto di oltre 3.000 dollari dopo aver fatto il test. “Teniamoci stretto il #SSN”, twitta qualcuno.

Tutti gli studi internazionali sostengono che il nostro sistema sanitario sia il meno costoso e tra i più efficaci dei Paesi sviluppati – sottolinea Nerina Dirindin, docente di Scienza delle finanze ed economia e politica sanitaria all’università di Torino –. È inoltre tra i più equi, perché non viene richiesto a nessuno il pagamento delle prestazioni”. Stando ai dati dell’Oecd e dell’European Observatory on Health Systems and Policies, nel 2017 la spesa sanitaria era pari all’8,8 % del PIL, un punto percentuale in meno rispetto alla media dell’Unione Europea del 9,8 %. L’Italia inoltre – dopo una riduzione di oltre il 10% tra il 2011 e il 2016 – registra dopo Cipro il secondo tasso più basso di mortalità prevenibile, cioè di decessi che possono essere evitati grazie a interventi sanitari e di prevenzione primaria. Un indicatore, questo, utilizzato proprio per valutare l’efficacia del sistema sanitario. 

Uno dei punti di forza della nostra sanità sta nel suo impianto storico, secondo Gavino Maciocco, esperto di politiche sanitarie e salute globale. Già nel 1948 la Costituzione all’articolo 32 indicava la salute come un diritto del cittadino e interesse della collettività e, nel 1978, l’istituzione del Servizio sanitario nazionale a carattere universalistico ribadiva tale concetto. “Il nostro è un servizio universalistico, equo, teoricamente gratuito nell’erogazione delle prestazioni e finanziato attraverso la fiscalità generale”. Se tali sono i presupposti, i principi fondanti della sanità italiana, Maciocco non nasconde però qualche ombra. “Nei 40 anni successivi alla nascita del sistema sanitario nazionale, parte dei valori che ne stavano alla base sono stati modificati e in alcuni casi completamente stravolti. Mi riferisco, ad esempio, alla legge di riordino del SSN del 1992”. Il decreto legislativo 502/92 – lo ricordiamo – trasformava le unità sanitarie locali in aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale e attribuiva alle Regioni nuove responsabilità nel finanziamento e nella programmazione delle attività sanitarie. “Il principio da rispettare – argomenta – diventa il pareggio di bilancio e non la salute dei cittadini”.

Secondo Maciocco, si tratta di un cambiamento importante che ha avuto ripercussioni non da poco. Negli ultimi dieci anni, ad esempio, si è assistito a un grave sottofinanziamento del servizio sanitario. Ciò ha provocato un’enorme carenza di personale (circa 40.000 operatori tra medici, infermieri e altre figure professionali) che ha indebolito enormemente il sistema. A ciò si aggiungano anche altri aspetti, come l’aumento del ticket in maniera spropositata, che ha svilito il concetto di gratuità, e la forte tendenza alla privatizzazione e alla nascita di forme di assicurazione privata.  

Considerazioni di altro tipo merita poi il decentramento regionale, su cui recentemente si è espresso anche Walter Ricciardi, membro del comitato esecutivo dell'Oms e consigliere per le relazioni dell'Italia con gli organismi sanitari internazionali, riferendosi alla gestione dell’emergenza sanitaria da Covid-19. “L'Italia - ha dichiarato – ha una debolezza: il sistema è frammentato, è in mano alle Regioni e lo Stato ha solo ruoli limitati”. Dello stesso parere anche Maciocco: “Il decentramento è una modalità di gestione del servizio sanitario nazionale prevista dalla Costituzione e rafforzata dalla legge costituzionale del 2001 che ha dato alle Regioni ampia autonomia organizzativa e normativa. Lo Stato, però, continua ad avere pieno potere nella definizione dei livelli essenziali di assistenza in tutto il Paese e questo quindi dovrebbe mitigare le scelte delle Regioni, qualora dovessero allontanarsi dagli obiettivi del servizio sanitario nazionale (come quello di essere universalistico ed equo). Negli ultimi anni invece ogni Regione ha creato un proprio ‘sistema sanitario ad hoc’ e ciò è dipeso molto dalla incapacità del governo centrale di controllare questi processi, lasciando troppa libertà alle Regioni stesse”.

Sulla stessa linea Nerina Dirindin: “Purtroppo l’autonomia delle Regioni è stata esercitata in un contesto in cui il governo centrale non è stato capace di svolgere appieno il suo compito fondamentale che, a mio giudizio, avrebbe potuto consentire la convivenza tra autonomia regionale e garanzia di assistenza ai cittadini. Non ha saputo svolgere il compito di monitoraggio vero dei livelli essenziali di assistenza e i diritti dei cittadini non sono stati tutelati in modo adeguato”. Questo, secondo la docente, ha consentito alle Regioni di spingersi oltre quanto era loro consentito, perché di fatto nessuno è intervenuto. Serve dunque potenziare la capacità dello Stato di adempiere ai suoi compiti in maniera adeguata, per frenare la fuga in avanti delle Regioni.

“In questi anni – continua la docente – c'è stata la tendenza a scaricare le responsabilità tra livello centrale e livello regionale. Personalmente imputo tutto questo a una pessima cultura attecchita in questi anni, che ha visto le politiche per la salute uscire dall’agenda dei governi, di quello centrale e dei regionali, assecondando l'idea che il sistema privato possa sostituire per larga parte delle sue funzioni il sistema pubblico. L'esperienza di queste settimane ci mostra, invece, che non dobbiamo lasciare spazio a queste malsane ipotesi di superamento del sistema pubblico”.

Nerina Dirindin si riferisce, in particolare, alla gestione dell’emergenza da coronarivus nel nostro Paese: “Ci troviamo davanti a un momento di debolezza del nostro sistema pubblico, perché è stato fatto un riordino della rete ospedaliera senza però procedere preliminarmente con un riordino della rete territoriale. Anzi, la rete territoriale è indebolita; ci sono paesi senza il medico di medicina generale, paesi in cui le case della salute sono solo teorizzate sulla carta e in cui l'integrazione socio-sanitaria non esiste. È stato depotenziato il personale e ora ci si rende conto di essere al limite nella dotazione e questo, nel particolare momento che stiamo vivendo, ci mette sotto pressione”. Probabilmente si riteneva che tutto fosse preventivabile, programmabile. “Invece fatti eccezionali come questo ci invitano a riflettere sulla necessità di avere una certa flessibilità nell'offerta, almeno per rispondere a emergenze che eventualmente si possono presentare”.

Anche Maciocco insiste sull’importanza dei servizi territoriali e sulle azioni di prevenzione, che tuttavia nel nostro Paese sembrano messi in secondo piano da tempo. “Se non si possiedono strumenti a livello territoriale che permettano di intervenire capillarmente sulla popolazione, le epidemie dilagano. Ma non solo. Il virus Sars-Cov2 ha un elevato tasso di contagiosità, ma un livello di letalità basso. Il 10% delle persone infette hanno necessità di cure intensive e gli ospedali si dovrebbero attrezzare per far fronte a questo fabbisogno. Ciò non significa solo dotarsi di nuovi posti letto, ma anche di arruolare nuovi medici e infermieri. Si torna dunque al punto di partenza: il definanziamento del sistema sanitario produce difficoltà nel rispondere in maniera adeguata all’emergenza attuale”.

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