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In Salute. La malattia tromboembolica: una “grande simulatrice”

“La malattia tromboembolica venosa, stando alle statistiche recentemente aggiornate dall'Istituto Superiore di Sanità, ha una incidenza, cioè un numero di nuovi casi annui, che va da 1 a 3 su 10.000. Dopo l'infarto del miocardio che sta al primo posto e l'ictus cerebrale ischemico che si colloca al secondo posto, è la terza più frequente patologia cardiovascolare, dunque un capitolo molto importante per la medicina moderna”. A spiegarlo è Luca Spiezia, professore di medicina interna all’università di Padova e referente dell’ambulatorio malattie trombotiche ed emorragiche dell’azienda Ospedale-università di Padova con cui abbiamo affrontato l’argomento. Di trombosi, infatti, si parla con assiduità in questi ultimi mesi, soprattutto dopo i casi occorsi in soggetti vaccinati con Vaxzevria e Janssen (proprio nei giorni scorsi l’Aifa ha pubblicato il quinto Rapporto sulla sorveglianza dei vaccini Covid-19). Ma – al di là di questi aspetti che gli scienziati stanno continuando a indagare – cosa sappiamo, in generale, su questa patologia? Quali sono i fattori di rischio e le possibili terapie? E ancora, colpisce più gli uomini o le donne?

Si dirà, innanzitutto, che la malattia tromboembolica venosa si caratterizza per la formazione di un coagulo di sangue, di un trombo nell'albero venoso, ovvero in quel complesso e complicato susseguirsi di vasi che portano il sangue dalla periferia al cuore. Comprende due condizioni interconnesse, la trombosi venosa profonda e l’embolia del polmone. La trombosi venosa profonda si associa principalmente a sintomi distretto-correlati: quando il coagulo si forma in una gamba, l’arto si presenta gonfio, dolente ed edematoso. I coaguli di sangue costituiscono, infatti, un ostacolo alla circolazione sanguigna e provocano un aumento della pressione nella zona interessata, con dolore e gonfiore. Una complicanza della trombosi venosa profonda è l’embolia polmonare che viene a determinarsi quando il coagulo di sangue ostruisce l'albero vascolare polmonare, causando dispnea, mancanza improvvisa di respiro associata a dolore toracico. 

“Purtroppo spesso i pazienti non manifestano sintomi – osserva Spiezia –, mentre altre volte manifestano sintomi altri, rispetto a quelli riconducibili alla malattia tromboembolica venosa. Per questo, spesso la riteniamo una grande ‘simulatrice’. Per esempio, pazienti che si presentano con quadri di tosse persistente, di sincope, cioè con segni o sintomi che principalmente non sembrerebbero essere riconducibili ad un evento trombotico o tromboembolico, in realtà manifestano proprio questa complicanza e ciò rende più difficile il cammino diagnostico nell'identificare il responsabile del sintomo”.

Intervista completa a Luca Spiezia dell'Uosd malattie trombotiche ed emorragiche dell’azienda Ospedale-università di Padova. Montaggio di Elisa Speronello

Il docente spiega che, negli anni, sono stati riconosciuti numerosi fattori che possono predisporre il soggetto che ne è portatore al rischio di sviluppare un evento trombotico o tromboembolico. I più comuni sono l’età, l'obesità, o alterazioni coagulative congenite note come sindromi trombofiliche, che se presenti aumentano la capacità del sangue di coagulare e come tali espongono il soggetto che ne è portatore ad un aumentato rischio di sviluppare eventi tromboembolici.

“Inoltre, sono codificate in letteratura tutta una serie di situazioni che vengono riconosciute come ad aumentato rischio trombotico: ad esempio, il soggetto che ha subito un intervento chirurgico, l’individuo con un allettamento da malattia medica acuta, o a cui si è reso necessario posizionare un gesso. Queste sono circostanze nelle quali il rischio di sviluppare eventi trombotici aumenta ma, attraverso la somministrazione di un farmaco, nello specifico l'eparina a basso dosaggio (in termine tecnico a dosaggio profilattico), è possibile ridurre in maniera sostanziale il rischio che questi soggetti possano andare incontro allo sviluppo di un evento trombotico”. Aggiunge tuttavia il medico: “Purtroppo ci sono dei pazienti – e si stima che questi possano raggiungere anche il 60%, quindi una fetta rilevante – che presentano una manifestazione detta in termini tecnici ‘idiopatica’, per cui cioè non è possibile riconoscere una causa evidente che possa aver favorito l’evento trombotico. In questo caso chiaramente risulta impossibile predire lo svilupparsi dell'evento e concomitantemente risulta impossibile pensare a una profilassi, a una somministrazione di eparina o di un qualsiasi altro farmaco che possa ridurre il rischio di questi individui di sviluppare l'evento tromboembolico col quale poi si presentano alla nostra osservazione”.

Uomini e donne condividono in maniera omogenea il rischio di sviluppare questo tipo di patologia. “Come numero medio di eventi si equivalgono”. Spiezia, però, spiega che esistono delle circostanze specifiche che interessano esclusivamente le donne e possono esporle a un aumento del rischio trombotico. “Queste sono principalmente l'assunzione della terapia estroprogestinica, sia essa a scopo anticoncezionale o a scopo di rimodulazione della bilancia ormonale, una volta che la donna entra in menopausa, e la gravidanza. Fatte salve queste due situazioni specifiche, in realtà possiamo affermare che la patologia trombotica, tromboembolica interessa in maniera equivalente il sesso maschile e quello femminile. Vero è che, in relazione a queste due situazioni di trattamento ormonale e alla gravidanza, possiamo considerare la malattia tromboembolica venosa come una malattia di genere. Fortunatamente, i dati attuali ci dicono che il rischio di sviluppare un evento tromboembolico in queste circostanze è basso”.  

Continua Luca Spiezia: “Deve essere comunque considerato anche il rischio di sviluppare un evento trombotico nella donna giovane a prescindere dall’assunzione di un trattamento estroprogestinico o da una gravidanza, proprio per capire se quella donna giovane e sana ha un rischio suo maggiore di sviluppare un evento trombotico, rispetto a quello della popolazione generale”. In questo caso, bisogna seguire un’eventuale gravidanza in maniera attenta, oppure è necessario indicare un trattamento anticoagulante a basso dosaggio per ridurre il rischio di sviluppare la trombosi, o ancora in caso di terapia estroprogestinica serve prescrivere un preparato a minor rischio trombotico.  

Passi da gigante sono stati fatti nell’ultima decina d’anni in ambito terapeutico: “È noto, fin dagli anni Sessanta, come i farmaci anticoagulanti, cioè in grado di ‘sciogliere il sangue’, potessero essere un trattamento efficace per la malattia tromboembolica venosa. Questi farmaci, però, avevano una serie di limiti nel loro utilizzo tali per cui diventava difficile prescriverli per noi medici e per i pazienti assumerli. Negli ultimi sette, otto anni, sono stati messi in commercio invece dei nuovi farmaci anticoagulanti che hanno una serie di caratteristiche specifiche tali da risultare efficaci e sicuri e molto più maneggevoli di quelli vecchi nel trattamento della malattia tromboembolica venosa”.

A proposito dei casi di trombosi occorsi nei soggetti vaccinati con Vaxzevria e Janssen, Spiezia osserva: “Argomento tanto attuale, quanto complesso quello che relaziona la somministrazione del vaccino anti Covid-19, in particolare del prodotto di Astrazeneca, con il possibile sviluppo di eventi trombotici. È un argomento complesso, perché i contorni di questo nuovo capitolo della medicina non ci sono completamente chiari. Si parla addirittura di una nuova forma di trombosi: gli esperti americani e tedeschi che hanno cercato di capire i meccanismi intrinseci di questa complicanza, parlano di immunotrombosi, cioè di un’entità trombotica diversa con elementi differenti rispetto alla trombosi che siamo classicamente portati a considerare nel paziente anziano, nella donna gravida o nel paziente operato”.

Ciò che si può dire, sottolinea il docente, è che l'incidenza di questi eventi è molto bassa. “Noi ripetiamo ai nostri pazienti che è più facile che una trombosi insorga spontaneamente, piuttosto che in relazione alla somministrazione da vaccino. Chiaro che sono eventi che ci preoccupano molto, perché hanno delle manifestazioni particolarmente aggressive e queste manifestazioni trombotiche sembrerebbero riferirsi in particolare a donne giovani che prima del vaccino erano in completo benessere, in completa salute. Per questo consigliamo ai nostri pazienti comunque di sottoporsi alla vaccinazione, di far presente al medico vaccinatore in occasione della vaccinazione la propria storia clinica, così che il collega possa avere tutti gli elementi adeguati per poter scegliere il prodotto migliore in relazione alla storia clinica”.

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