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L'emergenza Covid-19 rischia di avere un forte impatto sulle patologie oncologiche

In questo momento l’emergenza sanitaria legata a Covid-19 sembra assorbire quasi completamente le energie e le attenzioni di chi si occupa di salute pubblica: l’infezione da SARS-CoV-2 ha già provocato oltre 1,4 milioni di morti in tutto il mondo e l’Italia, dove in questi giorni è stata superata la soglia di 52 mila decessi, sta pagando un prezzo molto alto in termini di vite umane, collocandosi al terzo posto per indice di letalità, dopo Messico e Iran.

Un aspetto spesso trascurato è che la pandemia minaccia di aggravare pesantemente anche l’impatto di altre patologie tra cui quelle oncologiche, dove la tempestività della diagnosi è un elemento centrale per aumentare le probabilità di sopravvivenza. In occasione del Cracking Cancer Forum 2020, la cui seconda edizione si è svolta nei giorni scorsi in forma digitale, gli oncologi hanno lanciato un chiaro grido di allarme. “La prossima pandemia rischia di essere il cancro”, ha affermato Attilio Bianchi, direttore generale dell'Istituto Nazionale Tumori Irccs Fondazione 'G. Pascale' di Napoli e Gianni Amunni, direttore generale dell'Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica, ha sottolineato che la sospensione degli screening per 2 o 3 mesi durante la prima ondata della pandemia “ha fermato una delle azioni più forti contro il tumore, cioè l'anticipazione diagnostica”.

Secondo i dati del Global Burden of Disease il cancro è la seconda causa di morte a livello globale, dopo le malattie cardiovascolari: nel 2017 le patologie neoplastiche hanno ucciso circa 10 milioni di persone nel mondo, con una prevalenza dei tumori della trachea, dei bronchi e dei polmoni, seguiti da quelli del colon e del retto, dello stomaco e del fegato. La buona notizia è che la sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi è aumentata in modo significativo in meno di mezzo secolo e i dati del Journal of National Cancer Institute, relativi agli Stati Uniti, mostrano che si è passati dal 50,3% del periodo 1970-1977 al 67% del periodo 2007-2013, pur con differenze molto accentuate tra diverse tipologie di tumori.

L’ultimo report su “I numeri del cancro in Italia”, relativo al 2017, spiega che nel nostro Paese i tumori hanno causato la morte di 180.085 persone, tra cui 79.962 donne e 100.123 uomini, pari a oltre il 27% delle 650.614 decessi registrati in quell’anno. Lo stesso documento, presentato lo scorso mese di ottobre all’Istituto superiore di sanità, stima che nel 2020 saranno 377 mila le nuove diagnosi di cancro nel nostro Paese, di cui 195 mila negli uomini e 182 mila nelle donne. 

La sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi che, precisa il report, è un indicatore entrato nell’uso comune, sebbene non rappresenti un valore soglia per la guarigione, in Italia è pari al 63% nelle donne e al 54% negli uomini: una differenza di genere legata in gran parte al fatto che nelle donne il tumore più frequente è il carcinoma mammario, caratterizzato da buona prognosi. 

Tra i fattori che stanno contribuendo ad aumentare la capacità di cura delle patologie oncologiche ci sono sicuramente i grandi progressi compiuti a livello terapeutico, ma la diagnosi precoce rimane un elemento fondamentale e, in questo ambito, rientrano i programmi di screening che attualmente riguardano tre categorie di tumori: quelli del seno, del colon e del collo dell’utero. Nel 2018 lo screening mammografico si è tradotto nell’invio di oltre 3.364.979 inviti a donne nella fascia di età 50-69 anni e ha ottenuto una partecipazione del 61%, in seguito alla quale sono stati individuati 8.045 carcinomi. Alcune Regioni o singoli programmi hanno inoltre esteso gli inviti anche alle donne tra i 45 e i 49 anni e a quelle tra i 70 e i 74 anni. Quasi 6 milioni di cittadini di età compresa tra i 50 e i 69 anni sono stati invitati a eseguire il test di screening per la ricerca del sangue occulto nelle feci, con una partecipazione che si è attestata al 43% e che ha permesso di individuare 2.962 carcinomi e di 17.588 adenomi avanzati. Le donne invitate a partecipare agli screening cervicali sono invece state poco meno di 4 milioni: l’adesione è stata del 42% e complessivamente sono state individuate e trattate 6.139 lesioni.

L’emergenza Covid-19, durante la prima ondata di contagi, ha comportato uno sospensione temporanea delle attività di screening. Complessivamente si stima che nei primi mesi del 2020 gli esami di screening rimandati siano stati circa 1,5 milioni: le conseguenze cliniche del ritardo diagnostico dei tumori al colon retto, alla mammella e alla cervice uterina non sono ancora quantificabili, sottolinea il report, ma “è apparso subito fondamentale invocare la riattivazione di tutti i programmi di screening oncologici, prevedendo misure atte a facilitarne l’accesso in sicurezza tramite percorsi dedicati”.

L’85% delle diagnosi di tumore avviene però al di fuori delle azioni di screening ed è proprio qui che gli oncologi indirizzano le preoccupazioni più forti. Il rischio è che la sovrapposizione di due fattori, da un lato la paura dei cittadini di recarsi dal proprio medico e di accedere agli ospedali, temendo il contagio da SARS-CoV-2 e dall’altro l’allungarsi dei tempi delle prenotazioni per gli esami specialistici portino ad un notevole incremento delle diagnosi tardive.

Di questo tema abbiamo parlato con Pierfranco Conte, ordinario di Oncologia medica dell'università di Padova, direttore della divisione di Oncologia medica dell'Istituto oncologico veneto e coordinatore tecnico-scientifico della Rete oncologica veneta. "E' maggiore il rischio di morire di tumore, qualora non si faccia una diagnosi tempestiva, rispetto a quello di ammalarsi di Covid in forma severa", ha spiegato il professore ricordando che sono stati messi a punto percorsi diagnostico-terapeutici in grado di minimizzare i rischi di contagio. Di particolare importanza, ha sottolineato Pierfranco Conte - sarebbe poi la costruzione di una rete di oncologia territoriale in grado di affiancare il paziente in tutti i trattamenti che non richiedono ospedalizzazione e in questo ambito vanno anche rafforzate le attività di telemedicina, intese non come sostituzione della visita clinica ma come cooperazione tra specialisti. Infine, uno sguardo ai grandi progressi che negli ultimi anni hanno permesso di bloccare la progressione di neoplasie molto aggressive: dalla profilazione genomica del tumore all'immunoterapia, nuove frontiere che stanno portando l'oncologia "sulla soglia di cambiamenti rivoluzionari".

Il professor Pierfranco Conte spiega l'impatto della pandemia da Covid-19 sui programmi di screening e sulle diagnosi di tumore. Intervista di Antonio Massariolo. Montaggio di Barbara Paknazar

“Oggi l’attenzione è tutta focalizzata sul Covid e non potrebbe essere altrimenti. Non dobbiamo però dimenticare - precisa il professor Pierfranco Conte - che le altre patologie non sono per niente scomparse e che la pandemia potrebbe avere un impatto rilevante su di esse. Ovviamente tra le malattie di cui occorre preoccuparsi in modo importante ci sono i tumori: ogni anno 300 mila cittadini italiani si ammalano di una forma di tumore e purtroppo 150 mila muoiono. Bisogna fare in modo che la pandemia da Covid non aggravi questi numeri".

I fattori che in questa fase di emergenza sanitaria potrebbero aggravare il bilancio delle patologie neoplastiche sono tre. "Il primo - entra nel dettaglio il direttore della divisione di Oncologia medica dell'Istituto oncologico veneto - è il fatto che i pazienti oncologici sono i più esposti a infettarsi con il virus SARS-CoV-2 e, quando accade, sono anche più soggetti a sviluppare sintomi e una patologia severa: non bisogna dimenticare che il paziente oncologico è più fragile perché ha una comorbidità rappresentata dal tumore, in molti casi è anziano, è obbligato ad andare molte volte in ospedale e quindi ha contatti più frequenti rispetto ad altri pazienti e spesso fa anche terapie che possono deprimere il sistema immunitario".

Ci sono poi altre due grandi fette di popolazione su cui bisogna fare molta attenzione e misurare quello che sarà l’impatto del Covid. Il professor Conte si riferisce ai soggetti sottoposti a screening, la cui programmazione dopo qualche mese di interruzione è adesso tornata alla normalità, ma soprattutto a tutti i percorsi diagnostici che esulano dagli screening e che spesso hanno inizio da qualche sintomo, anche non specifico, e da un primo contatto con il proprio medico di famiglia che può eventualmente dare il via agli accertamenti necessari. "Sostanzialmente in Italia i tre grandi programmi di screening sono per il tumore della mammella con la mammografia, il sangue occulto fecale per il tumore del colon retto e il pap test per il tumore della cervice uterina. Soprattutto per quanto riguarda le prime due tipologie di screening c’è stato un periodo in cui in Veneto sono stati sospesi per un paio di mesi. Oggi sono ripresi ed è importante che le persone, essendo stati attivati dei percorsi di sicurezza, aderiscano nuovamente a questi programmi perché permettono una diagnosi precoce che aumenta in modo sostanziale la probabilità di guarire". 

"L’aspetto che a me preoccupa di più - precisa Pierfranco Conte - è però tutta quella parte di patologie oncologiche che non è oggetto di screening e che rappresenta una grossa fetta delle malattie neoplastiche: solo nel 15% dei casi il tumore è diagnosticato tramite screening, mentre in tutti gli altri, tra cui i tumori del polmone, del pancreas, del pancreas e del fegato, la scoperta della malattia avviene al di fuori dei programmi di prevenzione ed è fondamentale una diagnosi tempestiva. Generalmente se una persona ha un sintomo, anche vago, va dal medico di famiglia che, in seguito alla visita, prescrive eventualmente degli esami, come una biopsia, e in alcuni casi si arriva alla diagnosi di tumore. Tanto prima si arriva a fare questa diagnosi, tanto più alta è la probabilità di guarire. Oggi purtroppo, in presenza della pandemia, tutto questo percorso rischia di essere compromesso perché le persone hanno paura e preferiscono non frequentare luoghi pubblici con il rischio che i sintomi vengano trascurati, che non si vada dal proprio medico e, di conseguenza, non si effettuino esami che sarebbe necessario fare. Oppure, un’altra cosa che è successa anche da noi allo Iov, che si preferisca disdire esami già prenotati per paura di recarsi in ospedale".

La Rete oncologica veneta, spiega il professor Conte, ha elaborato sin dall'inizio un percorso diagnostico che minimizzasse i rischi di contagio e per questo "il consiglio è che, in presenza di un sintomo, si vada dal medico di famiglia per sentire se ritiene opportuno fare una visita specialistica o prescrivere degli esami". 

E' maggiore il rischio di morire di tumore, qualora non si faccia una diagnosi tempestiva, rispetto a quello di ammalarsi di Covid-19 in forma severa Pierfranco Conte

Ma a limitare la possibilità di riconoscere tempestivamente eventuali segni di malattia non c'è solo la paura del contagio. "E’ chiaro - precisa - che esiste anche una difficoltà oggettiva perché gli ospedali sono sotto stress, molta parte del personale, dei reparti e delle attrezzature è impegnata per i pazienti Covid e quindi a volte può essere anche oggettivamente difficile accedere a una visita specialistica o a un esame diagnostico. E’ assolutamente importante che tutti i soggetti per i quali esiste un sospetto di neoplasia, anche molto vago, possano comunque fare tutti gli accertamente necessari". Quanto al ruolo della telemedicina "al momento è ancora in forma elementare rispetto agli obiettivi che vorremmo raggiungere" e per funzionare in modo efficace dovrebbe "procedere insieme alle reti di oncologia territoriale". 

"Solo se c’è un’oncologia del territorio - sottolinea il professor Conte - il paziente può ricevere controlli e cure adeguate anche al di fuori dell’ospedale. Oggi molte patologie neoplastiche si cronicizzano e richiedono terapie orali, però la maggior parte di questi farmaci sono distribuiti esclusivamente attraverso le farmacie degli ospedali, a seguito di una visita effettuata da uno specialista all’interno dello stesso nosocomio, e poi si prosegue con il trattamento a casa. Molti pazienti potrebbero seguire tutto questo percorso in completa sicurezza sul territorio laddove vi fossero degli oncologi territoriali che facciano attività ambulatoriale. Tutto questo richiede però anche la telemedicina: l’oncologia del territorio deve poter interloquire rapidamente e scambiare informazioni da un lato con il medico di medicina generale, che deve essere parte di questo processo, e dall’altro con il centro oncologico ospedaliero che rimane quello deputato a prescrivere e a dare le indicazioni terapeutiche".

Sul fronte delle cure i progressi compiuti negli ultimi anni sono notevoli e l'ultimo congresso dell'American Society of Clinical Oncology, che si è svolto online alla fine di maggio, ha focalizzato l'attenzione sulle strategie più promettenti

"L'oncologia - conferma il professor Pierfranco Conte - è sulla soglia di cambiamenti rivoluzionari. Ormai è possibile, con tecnologie a costi relativamente contenuti, effettuare il profilo genomico del tumore, cioè verificare su ogni singolo paziente quali sono le alterazioni genetiche alla base della crescita del suo tumore ed esistono farmaci che, in alcuni casi, riescono a bloccare la funzione del gene alterato. Purtroppo però questo riguarda una proporzione ancora minoritaria di pazienti oncologici ma in questa parte di persone stiamo osservando risultati straordinari: patologie in cui fino ad alcuni anni fa, in presenza di malattia avanzata, le sopravvivenze si misuravano in pochi mesi ormai vivono molti anni e abbiamo ottenuto la cronicizzazione della malattia, con una buona qualità della vita".

L’altro grande avanzamento l'immunoterapia che si basa sulla capacità di riattivare il sistema immunitario e rieducarlo a combattere contro il tumore. Anche in questo ambito sono stati ottenuti risultati di grandissimo interesse soprattutto nel caso del melanoma, dei tumori al polmone e di quelli renali. Abbiamo pazienti con tumori avanzati dove, una volta scatenato il sistema immunitario, il tumore regredisce e talvolta non ricompare più. Però in tanti altri tipi di neoplasie l’immunoterapia non funziona e non riusciamo ancora a capire il motivo: sarà quindi importante capire i meccanismi per i quali in alcuni casi si ottengono risultati eccezionali e in tanti altri questo non riusciamo ad ottenerlo".

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