In Salute: Hashimoto e Graves, le due malattie autoimmuni della tiroide

Per molte persone tutto inizia così: sintomi aspecifici come una stanchezza che non passa o il cuore che accelera senza motivo. Altri scoprono di essere malati per caso, magari perché un otorinolaringoiatra ha sentito un gonfiore sul collo o con i controlli di routine prima o durante una gravidanza.
Le due malattie autoimmuni della tiroide sono più comuni di quanto si pensa e, pur avendo manifestazioni molto diverse tra loro, condividono lo stesso meccanismo: per motivi non ancora del tutto chiari, il sistema immunitario comincia a produrre anticorpi diretti contro parti della tiroide. Questo processo genera, con modalità differenti, sia la tiroidite di Hashimoto (tiroidite cronica autoimmune), sia la malattia di Graves (o di Basedow, entrambi l’hanno scoperta più o meno negli stessi anni, anche se il primo a descriverla sarebbe stato un medico italiano, Giuseppe Flajani, nel 1805).

Per capire che cosa succede alla tiroide quando il sistema immunitario imbocca la strada sbagliata, abbiamo intervistato Claudio Pagano, docente dell’Università di Udine e specialista in endocrinologia per comprendere meglio ciò che accomuna e ciò che distingue le due malattie autoimmuni della tiroide.

Perché gli anticorpi aggrediscono l’organismo?

Abbiamo una malattia autoimmune quando il sistema immunitario aggredisce il nostro corpo. Ma perché succede? Il sistema immunitario è di per sé molto efficiente, e produce anticorpi contro tutti gli antigeni per dare una risposta rapida e per così dire economica a eventuali infezioni.
“Poi – spiega Claudio Pagano – entra in gioco il timo, che elimina i linfociti autoreattivi, cioè che agiscono contro l’organismo stesso. È un sistema geniale: invece di creare anticorpi solo contro ciò che è estraneo, li crea contro tutto e poi seleziona quelli buoni. Non sappiamo perché alcuni anticorpi sfuggano alla selezione, non sappiamo se il problema nasca nello sviluppo embrionale o se sia un’esposizione successiva a far emergere un antigene che normalmente non dovrebbe essere visto”. Per questo motivo chi soffre di una malattia autoimmune come Hashimoto o Graves è più predisposto a svilupparne anche altre, perché il problema nasce nel sistema immunitario.

La malattia non nasce nella tiroide

Come vedremo, a volte la tiroide sembra essere un po’ il capro espiatorio quando ci sono alcuni sintomi, quindi cominciamo ad alleggerire un po’ le sue responsabilità: “La malattia – spiega Pagano – non parte nella tiroide, ma nel sistema immunitario che produce degli anticorpi che nella tiroidite di Hashimoto innescano l'infiammazione di una ghiandola che poi danneggia la tiroide. Nella malattia di Graves ci sono anticorpi diretti contro il recettore del TSH (TRAb), assenti nelle forme classiche di tiroidite di Hashimoto. Quando si legano al recettore, questi anticorpi lo attivano in modo anomalo e inducono la tiroide a produrre ormoni in eccesso”.

Leggi anche: In Salute. La tiroide: diagnosi e cura tra noduli e disfunzioni ormonali

Il TSH è un ormone che parte dall’ipofisi e arriva alla tiroide per dirle quanto deve lavorare. Quando la tiroide produce pochi ormoni, come in un’Hashimoto conclamata, il TSH aumenta per spronarla, quando invece gli ormoni sono troppi, il TSH si abbassa, come a far cenno di calmarsi. Per questo il valore del TSH è spesso il primo segnale che qualcosa nella funzione tiroidea non sta andando come dovrebbe.
Nella Hashimoto l’infiammazione, protratta nel tempo, finisce per danneggiare le cellule tiroidee, e quando la quota di tessuto funzionante si riduce, la tiroide non riesce più a produrre abbastanza ormoni e compaiono i sintomi dell’ipotiroidismo.
“Nella malattia di Graves, invece – spiega Pagano, – il recettore TRAb è diretto contro il recettore del TSH. È come se ingannasse la tiroide facendole credere di aver ricevuto un ordine di lavorare di più, quindi la stimola in maniera incontrollata e si sviluppa l’ipertiroidismo”.

Non c’è una sola Hashimoto

L’Hashimoto non è una malattia che colpisce tutti allo stesso modo, ma c’è uno spettro di intensità diverse.
Ci sono persone che hanno solo anticorpi positivi, ma nessuna infiammazione, né alterazioni ormonali (in questo caso naturalmente non ci sono sintomi), in altri casi l’infiammazione c’è, ma non danneggia la ghiandola, e poi ci sono i vari gradi di disfunzione, che possono essere anche asintomatici.
Chi ha semplicemente gli anticorpi positivi non è malato: “Si stima – precisa Pagano – che dal 10% al 15% delle donne abbia anticorpi positivi, ma questo non significa che svilupperanno la malattia, ma solo che sono predisposte a farlo, hanno una probabilità di circa il 5% all’anno di sviluppare un ipotiroidismo, ma ci sono molte donne che rimangono stabili per anni”.

I sintomi e gli esami

Per quanto riguarda Hashimoto, quando la malattia inizia, i sintomi dell’ipotiroidismo sono spesso così aspecifici da confondersi con altre condizioni: stanchezza, freddo, pelle secca, dolori muscolari, irregolarità mestruali. Nei casi più gravi a lungo andare può portare anche al coma, se non viene curata, ma sono circostanze eccezionali, visto che non è una malattia difficile da diagnosticare.
Si tende a pensare che uno dei sintomi sia l’aumento del peso, ma questa è una delle circostanze in cui la tiroide fa un po’ da capro espiatorio. “L’aumento di peso dovuto alla tiroide – precisa Pagano – è modesto e compare solo negli ipotiroidismi gravi. Se una persona prende sei o sette chili con un TSH leggermente alto, la tiroide non c’entra, e si tratta più facilmente di troppa sedentarietà o di un’alimentazione scorretta”.

La malattia di Graves-Basedow ha un quadro opposto: i sintomi sono tachicardia, agitazione, tremori, perdita di peso, diarrea, ansia, alterazioni caratteriali. L’oftalmopatia è uno degli aspetti più delicati, anche se per fortuna non è molto frequente. Pagano ci spiega che circa il 10% dei pazienti sviluppa la retrazione palpebrale e la protrusione del bulbo oculare, e che nei casi più gravi c’è visione doppia. L’oftalmopatia richiede terapie specifiche, ma c’è anche chi ne ha fatto in qualche modo tesoro: Marty Feldman, protagonista di Frankenstein Junior aveva la malattia di Graves con questa complicanza.

A volte, racconta Pagano, basta una telefonata per sospettare l’ipertiroidismo, perché i pazienti tendono a parlare molto velocemente. Poi naturalmente la diagnosi si conferma con le analisi del sangue, che verificano la presenza degli anticorpi e il dosaggio del TSH. Per completare il quadro, si procede con l’ecografia, che ha ampliato la capacità di intercettare la malattia molto prima che diventi clinicamente evidente. “Oggi vediamo infiammazioni minime che vent’anni fa non avremmo mai diagnosticato – racconta Pagano – ed è anche per questo che vediamo un aumento di casi: non perché la malattia sia davvero più frequente, ma perché la individuiamo molto meglio anche quando è asintomatica”.

Cause della tiroidite di Hashimoto e della malattia di Graves Basedow

La verità è che, ad oggi, non abbiamo ancora una spiegazione definitiva sulle cause della malattia. Di sicuro c’è un fattore di familiarità, mentre a livello di percezione pubblica uno dei sospetti più popolari riguarda l’incidente di Chernobyl, a cui molti tendono ad attribuire un aumento dei noduli e delle malattie autoimmuni della tiroide. Cosa c’è di vero? “Chernobyl – dichiara Pagano – ha aumentato enormemente il rischio di tumori della tiroide… a Chernobyl. Ma fuori da quelle zone nessuno ha mai dimostrato una relazione con le malattie della tiroide. Studi italiani, incluso uno storico condotto dal CRO di Aviano, hanno mostrato un lieve aumento delle diagnosi, ma non correlato ai livelli di fallout radioattivo delle diverse zone d’Italia”. L’aumento delle diagnosi non si deve alle radiazioni, ma molto probabilmente, a strumenti diagnostici più diffusi ed efficaci.

Leggi anche: “Cattiva prevenzione” di Roberta Villa: il lato oscuro di esami e check-up

“C’è anche – aggiunge Pagano – uno studio coreano in cui hanno fatto uno screening ecografico su tutta la popolazione e hanno enormemente aumentato le diagnosi di tumori della tiroide. Però la cosa interessante è che non corrispondeva nessun aumento della mortalità per questa causa”. Questo fa pensare che l’aumento delle diagnosi sia dovuto più alla frequenza dei controlli, che possono andare a individuare patologie che non si sarebbero mai manifestate prima della morte per altre cause, perché per la maggior parte questi tumori progrediscono lentamente.

Prevenire con l’alimentazione

Un aspetto importante riguarda lo iodio, il mattone essenziale con cui la tiroide costruisce gli ormoni tiroidei. Una carenza di iodio non causa direttamente Hashimoto o Graves, ma influisce sull’equilibrio generale della funzione tiroidea. “L’Italia – spiega Pagano – è un Paese moderatamente carente di iodio. Nei cibi di terra ce n’è poco, perché quello contenuto nei terreni viene lavato via dalle piogge e finisce nel mare.”

La buona notizia è che rimediare a questo deficit è semplice. La fonte di iodio più conosciuta è il sale iodato aggiunto ai cibi (e non nell’acqua della pasta, perché è volatile e si perde nella bollitura). L’integrazione attraverso il sale ha ridotto di molto il gozzo endemico in varie zone del paese, ma non è sufficiente, perché la dose giornaliera indicata si raggiunge con 5 grammi di sale, un cucchiaino da caffè: difficile arrivarci condendo l’insalata.

Risultati migliori si ottengono mangiando pesce almeno due o tre volte a settimana, ma anche chi segue un’alimentazione vegetariana o vegana può integrare questo elemento attraverso le alghe secche, per esempio.
In alcuni casi di ipotiroidismo lieve, prima di iniziare una terapia si valuta la dieta: se il TSH non è troppo alto può avere senso provare prima con un’integrazione iodica senza passare subito alla terapia classica con gli ormoni.

Le cure per Hashimoto e Graves

A differenza di altre malattie autoimmuni, come l’artrite reumatoide, qui non si tenta di spegnere l’autoimmunità alla radice: i farmaci che lo permetterebbero hanno effetti collaterali importanti, e il rapporto costi/benefici è sfavorevole, anche perché nel caso delle malattie tiroidee abbiamo un’alternativa molto più sicura: correggere direttamente la conseguenza della risposta autoimmune, cioè l’ipotiroidismo o l’ipertiroidismo. “Non ha senso – spiega Pagano – provare a bloccare il sistema immunitario con immunosoppressori, perché gli effetti collaterali sarebbero molto peggiori della malattia stessa. Nel caso dell’ipotiroidismo è molto più semplice e sicuro sostituire l’ormone che manca: la levotiroxina da assumere è identica a quella prodotta naturalmente dalla tiroide e ci permette di riportare il TSH nella norma senza effetti collaterali se si escludono quelli di un’assunzione di un dosaggio sbagliato”.

Il discorso è più complesso con la malattia di Graves-Basedow, dove la tiroide lavora troppo. Qui il problema non è la mancanza dell’ormone, ma la sua produzione eccessiva: “Dobbiamo usare farmaci veri e propri – spiega Pagano – come il metimazolo o il propiltiouracile, che agiscono bloccando un enzima chiave della cellula tiroidea, così da ridurre la produzione di ormoni. Gli effetti collaterali gravi esistono, ma sono rari: la complicanza più seria è la leucopenia, un calo dei globuli bianchi, che però in trent’anni avrò visto due o tre volte. Gli altri effetti collaterali riguardano principalmente l’attività epatica e vanno monitorati”.

La buona notizia è che la Graves, a differenza dell’Hashimoto, può andare in remissione. “Nel 70-80% dei pazienti la malattia va in remissione entro due anni – spiega Pagano – anche se questo non esclude una ripresa della malattia a distanza. Quando questo non succede entrano in gioco altre soluzioni. In alcuni casi si valuta la terapia con radioiodio, che distrugge selettivamente la tiroide, oppure la chirurgia. L’ipotiroidismo che ne deriva è molto più facile da trattare dell’ipertiroidismo”.

Con Hashimoto e Graves si può condurre una vita normale

Hashimoto e Graves sono malattie che richiedono attenzione, certo, ma oggi sono condizioni ampiamente gestibili. La diagnosi precoce, i controlli periodici e le terapie ormai molto collaudate permettono alla maggior parte delle persone di condurre una vita normale, senza limitazioni significative, anche in relazione alla gravidanza.
Se è vero che l’autoimmunità non si può eliminare, è altrettanto vero che in questo caso abbiamo la possibilità di restituire alle persone con queste patologie la sintonia con il proprio corpo.