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Strategie di contenimento di Sars-CoV-2: quali le più efficaci nel mondo?

Capire l'efficacia delle misure adottate a livello globale per limitare la diffusione del virus Sars-Cov-2 è ciò a cui tendono ora gli scienziati, si legge in un articolo pubblicato su Nature, nella speranza di comprendere in che modo l’introduzione o la rimozione di determinati provvedimenti possa influire sulla velocità di trasmissione e sul numero di infezioni. Informazioni essenziali, queste, anche per i governi, che stanno cercando di traghettare i propri Paesi verso la normalità, mantenendo bassa la trasmissione così da prevenire la seconda ondata di infezioni. Proprio in questa direzione stanno lavorando ricercatori di tutto il mondo: un team del London School of Hygiene and Tropical Medicine (Lshtm) ha realizzato una piattaforma per l’Organizzazione mondiale della Sanità in cui confluiranno i dati relativi agli interventi adottati a livello internazionale. Le informazioni sono raccolte da dieci gruppi di lavoro che comprendono scienziati dell’università di Oxford, del Complexity Science Hub di Vienna, organizzazioni di sanità pubblica e organizzazioni senza scopo di lucro come Acaps.

I dati mettono già in evidenza la vasta gamma di politiche adottate nelle diverse nazioni. Il gruppo di Vienna, per esempio, ha esaminato circa 170 interventi in 52 paesi, che vanno dagli adesivi per pavimenti che segnano la distanza di due metri, a importanti politiche restrittive come la chiusura delle scuole. I primi risultati indicano la Svezia, il Regno Unito e i Paesi Bassi come Stati che hanno agito relativamente lentamente. Nelle prime fasi dell’epidemia, hanno adottato strategie come l’immunità di gregge, e hanno previsto pochi provvedimenti o misure che facevano leva sulla responsabilità individuale. Solo in seguito Regno Unito e Paesi Bassi sono passati a risposte più aggressive, come il lockdown a livello nazionale. Germania e Austria, invece, si sono distinte come le nazioni che hanno adottato le strategie di controllo più aggressive e precoci, rispetto all’Italia, alla Francia e alla Spagna, che sono pure ricorse a misure simili (incluso il lockdown), ma più tardi dall’inizio dell’epidemia nei loro territori. Finora, Germania e Austria hanno visto, pro capite, una frazione dei decessi per Covid-19 rispetto a questi altri Paesi.

L’università di Oxford invece, che sta monitorando 13 interventi disposti in 100 Paesi, osserva che le nazioni più povere hanno tendenzialmente messo in atto misure più rigorose rispetto agli Stati più ricchi, in relazione alla gravità dell’epidemia nei loro territori. Haiti, per esempio, ha imposto il lockdown alla conferma del suo primo caso, mentre gli Stati Uniti hanno atteso oltre due settimane dopo il primo decesso per dare l’ordine di stare a casa. Secondo Anna Petherick, ricercatrice dell’Ateneo inglese, questo potrebbe essere dovuto al fatto che gli Stati con un reddito più basso si muovono in modo più cauto oppure potrebbe essere un segnale che l’epidemia ha raggiunto queste zone più tardi, dando il tempo di imparare dagli altri.

In Italia la comparsa dei primi casi di infezione da Sars-CoV-2 ha animato un dibattito (scientifico e politico) teso a definire le strategie più idonee a contenere la diffusione del virus. Si è discusso di tamponi (agli asintomatici sì o no?), di sorveglianza attiva con particolare attenzione al ruolo di sintomatici e asintomatici nella trasmissione del contagio – in proposito Il Bo Live si è occupato dello studio condotto a Vo’ dal gruppo di Andrea Crisanti e di quello svolto in Lombardia –; si è parlato di mascherine, di test sierologici utili a capire quale sia stata la diffusione del contagio, anche attraverso l’identificazione degli asintomatici, e di tracciamento dei contatti, specie per la fase di uscita dal lockdown. Il nostro Paese ha gradualmente puntato al modello coreano, sebbene nella pratica con qualche differenza e ritardo.   

Di questi argomenti, e dell’efficacia delle strategie di contenimento adottate a livello internazionale, abbiamo discusso con Ranieri Guerra, Assistant Director-General for Strategic Initiatives dell’Organizzazione mondiale della Sanità.

Guarda l'intervista completa a Ranieri Guerra. Montaggio di Elisa Speronello

Nel contenimento della pandemia, sulla base dei dati che abbiamo a disposizione, quali sono stati dal suo punto di vista il modello o i modelli che hanno funzionato meglio a livello internazionale?

Non esistono grandi differenze, è tutta una questione di tempi, di aggressività, di situazioni e di convenzioni sociali, perché purtroppo in assenza di terapia e in assenza di vaccino le strategie sono quelle quarantenali, quindi distanziamento fisico, distanziamento sociale, capacità da parte della gente di autodisciplinare la propria tendenza alla condivisione comunitaria, a frequentare parenti e amici. Le misure di lockdown sono quelle che in qualche modo hanno aiutato, in maniera coercitiva, con la sospensione delle libertà fondamentali. E questo è stato fatto in modo diverso, a seconda del contesto sociale e amministrativo.

Dunque, mentre la Repubblica Popolare Cinese ha costretto a casa i propri cittadini con l’esercito, in Italia questo tipo di coercizione non è assolutamente giustificato, e dunque l’autorità sanitaria ha disposto, sulla base di ciò che la legge prevede in caso di epidemia, la chiusura degli esercizi pubblici, dell’attività lavorativa, delle scuole, mantenendo peraltro aperti – questo forse non è filtrato abbastanza – tutti i servizi essenziali che hanno contato nel nostro Paese, circa il 45% della forza lavoro. Quindi, tutti i Paesi si sono allineati a questo tipo di azione.

Alcuni l’hanno fatto prima – l’Italia con una certa tempestività rispetto all’insorgere delle prime casistiche cliniche –, alcuni l’hanno fatto dopo come il Regno Unito. Altre zone del mondo come la Svezia, alcuni dei Paesi nordici, hanno optato per un tipo diverso di chiusura. La Svezia, in particolare, sta tuttavia scontando un incremento di casistica e un tasso di letalità molto diverso, non tanto rispetto all’Italia perché il paragone non è sostenibile, ma rispetto a Norvegia, Danimarca e Finlandia che hanno adottato strategie di lockdown molto più rigide e molto più severe, e hanno bloccato i viaggi da e per la Svezia proprio perché non hanno accettato il tipo di strategia proposto dalla Svezia.

Negli Stati Uniti la situazione è ancora diversa, perché esiste un tipo di organizzazione federale molto più strutturata e diversificata rispetto anche alla nostra, dove le Regioni non hanno potuto agire in maniera autonoma e indipendente rispetto ai blocchi. Negli Stati Uniti il governo federale ha poteri e potestà abbastanza limitati, per cui alcuni Stati hanno deciso per una strategia molto rigida, altri molto di meno. Quando un’ondata epidemica arriva le strategie di blocco, di lockdown e di quarantena vanno intraprese nel momento in cui esiste la fase di incubazione (in questo caso di 15-20 giorni), prima che il riscontro clinico sia così devastante come quello che abbiamo visto.

La Corea del Sud è stata presa a modello dall’Italia. Ritiene sia stata la direzione giusta e quanto ci siamo avvicinati?

Anche qui c’è una doppia questione. La prima è la pervasività tecnologica della Corea rispetto all’Italia: le strategie di contact tracing hanno portato a una aggressività molto maggiore, per esempio, con la componente diagnostica. Sono stati eseguiti tamponi a tutti i contatti, a tutti i casi individuati con una sorveglianza estremamente aggressiva. Nel nostro Paese stiamo faticosamente partendo adesso con l’applicazione identificata dal Ministero per l’Innovazione, con l’impiego di una app per contact tracing, che è quanto la Corea è riuscita a lanciare immediatamente.

Però anche in questo caso esistono dei problemi, nel senso che nel nostro Paese – che ha una popolazione di circa 60 milioni di abitanti (simile alla Corea) – la demografia è molto diversa, è molto differente la disciplina sociale, l’accettabilità di certe misure piuttosto ferme e piuttosto rigide disposte da un governo. In Italia, probabilmente, ci sarebbe stata una reazione di popolo molto diversa.

Come abbiamo visto, il garante della privacy ha accettato alcune eccezioni proposte dal governo, ma le ha accettate con precise garanzie di anonimato, al diritto alla privacy di ciascun cittadino. In Corea, invece, le disposizioni di sanità pubblica hanno avuto la prevalenza su tutto il resto. Dunque ancora una volta un contesto abbastanza diverso, ma strategie che si stanno allineando.

Una misura analoga rispetto alla Corea è quella che si sta mettendo in pratica con la fase due e cioè un investimento sul territorio molto maggiore, più radicale, più sistematizzato di quanto sia stato fatto all’inizio, con un’iniezione potente che il ministro della Salute ha disposto sia in termini economico finanziari, sia in termini di nuove assunzioni, disclocate nei dipartimenti di prevenzione. Con una medicina generale che finalmente, invece di stare alla finestra, viene coinvolta in una strategia di sorveglianza attiva dei propri assistiti.

Se dovesse indicare un punto di forza e un punto di debolezza nella gestione della pandemia in Italia?

Il punto di forza è stata la grandissima decisione con cui il governo ha affrontato la situazione. Mi sembra che in un sistema complesso, molto articolato, molto sofisticato come il nostro, il governo abbia deciso di seguire la strada della scienza, della ricerca, dell’evidenza clinica, della medicina, di quelli che sono i provvedimenti complessivi di sanità pubblica indicati da chi conosce l’epidemia, da chi conosce la gestione di una situazione imprevista. Quindi da questo punto di vista non credo che il governo si sia lasciato prendere da velleità populistiche o dal tentativo di compiacere questo o quel gruppo di potere e di pressione. Ha intrapreso una strada molto difficile, molto dolorosa, imponendo costrizioni della libertà di cui però ha dato spiegazione e, dal mio punto di vista, la gente lo ha capito. Questo è stato supportato anche da una mobilitazione di risorse economico-finanziarie che credo non abbiano avuto precedenti nel nostro Paese.

Il punto di debolezza è la mancanza di coesione a livello territoriale per chi avrebbe dovuto gestire la componente preventiva. Questo è un problema che ci trasciniamo dietro da sempre. Non è l’ospedale la prima linea di risposta e di contenimento, è il territorio. Ce lo siamo ripetuti sistematicamente, ma a questa consapevolezza non è corrisposta la capacità di intercettare la problematica, prima che diventasse una problematica clinica, quindi prima che andasse a “sbattere”, letteralmente, contro le strutture ospedaliere.

In alcuni casi la struttura ospedaliera ha retto, in altri casi no o ha retto molto meno, con tutte le conseguenze nosocomiali che abbiamo visto in Lombardia, ad esempio, probabilmente il miglior sistema ospedaliero d’Europa che è riuscito a sopravvivere, ma con un costo in termini di vite e di patologie evitabili che non sarebbe stato così serio e grave se vi fosse stata una prima linea territoriale robusta abbastanza e sufficientemente capace di intercettare le problematiche prima che andassero a infrangersi contro la struttura ospedaliera.

Il virus in Lombardia ha ancora un’alta circolazione comunitaria e questo sta a significare che una volta bucata una prima linea, molto debole, come era quella della prevenzione lombarda, si è radicato e continua a circolare. Sono conseguenze inevitabili nel momento in cui il nostro sistema privilegia una componente curativa rispetto a una componente di sanità pubblica. Non è facile, perché purtroppo l’amministratore, il politico, chi decide, chi alloca le risorse finanziarie, bada soprattutto a problematiche concrete, visibili, note all’opinione pubblica, in modo tale da avere un consenso. Non sto dicendo che sia sbagliato, ma che è estremamente difficile andare a investire su tutti quelli che sono i fondamentali di sanità pubblica che molto spesso la gente tende a ritenere dovuti.

Impiego di mascherine e test agli asintomatici che peso hanno avuto nella gestione dell’infezione?   

Io sulla questione degli asintomatici ho ancora i miei forti dubbi, perché pure adesso non ritengo che il tampone di massa sia una risposta adeguata in mancanza di una forte capacità di contact tracing e di identificazione precoce dei pauci-sintomatici. Ritengo anche che il contributo vero dell’asintomatico alla circolazione del virus sia abbastanza limitato.

In altre parole concentriamoci su quello che serve, su quello che è pesantemente e chiaramente implicato nella trasmissione del virus. Prima di fare tamponi a tutti, credo sia fondamentale riuscire a impostare un sistema di sorveglianza molto attivo e molto aggressivo che identifichi casistica precoce e tutti i contatti con la casistica precoce, in modo tale da poterli mettere in quarantena, isolare e inserire anche in percorsi terapeutici molto precoci rispetto all’aggravamento della condizione clinica. Se avessimo fatto questo le cose probabilmente sarebbero andate meglio. Ci stiamo arrivando, credo che i due, tre mesi trascorsi siano stati utili e utilizzati in maniera adeguata per rinforzare le falle del sistema che sono fisiologiche.  

Però le risorse, dal mio punto di vista, sono state allocate in maniera corretta proprio per andare a garantire la capacità del sistema di identificazione precoce e di sorveglianza attiva nei confronti dei contatti. Probabilmente il contributo degli asintomatici alla circolazione del virus è abbastanza limitato e comunque secondario rispetto a quanto dicevo poc’anzi. Fare tamponi per 60 milioni di persone ogni due, tre giorni non credo sia una cosa proponibile.

A livello comunitario probabilmente l’utilizzazione della mascherina va bene in locali chiusi, in situazioni in cui l’aria aperta e la possibilità di mantenere le distanze è a rischio, non è sempre proponibile, non è sempre controllabile. Dal punto di vista del blocco della trasmissione virale, la mascherina di comunità serve abbastanza a poco, serve se utilizzata insieme ad altre misure, serve se riusciamo a mantenere le distanze, serve se riusciamo a ricordarci che dobbiamo lavarci le mani con molta frequenza e con molta accuratezza.

In questi giorni l’Organizzazione mondiale della Sanità ha dichiarato il Sud America il nuovo epicentro della pandemia, con il Brasile in una condizione particolarmente allarmante. Come vede la situazione tenendo conto del contesto socio-politico?

La vedo molto male, perché si tratta in massima parte di sistemi sanitari abbastanza fragili. Noi abbiamo visto come il nostro e i sistemi sanitari europei abbiano retto con estrema fatica e lasciando sul campo vittime, personale sanitario contaminato. Non è stato affatto semplice, come sappiamo bene, e non lo è ancora.

In Paesi dove il sistema sanitario è molto più debole e più vulnerabile del nostro la capacità di reazione è enormemente inferiore. Aiuta molto la diversità demografica, quindi una maggior prevalenza di soggetti giovani, di persone che ammalano con più rarità e con condizioni cliniche meno gravi. Però è una questione di tempo perché la montata epidemica c’è, è stata forse più lenta all’inizio, proprio per questioni demografiche, ma adesso sta subendo l’inevitabile aggravamento che avevamo previsto.

In assenza di misure coercitive, in assenza di lockdown molto aggressivi – come è stato quello che ha proposto il Messico per esempio, anche per la vicinanza con gli Stati Uniti – è difficile prevedere che ci siano contenimenti efficaci, quindi l’epidemia avrà probabilmente tutto il suo corso, avrà un innalzamento ulteriore della curva e della letalità, prima di tornare verso livelli simili ai nostri, in questo momento.

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