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“Una buona salute orale è essenziale per mangiare, respirare e parlare, e contribuisce alla salute generale, al benessere e alla sicurezza nell’interazione con gli altri. Può essere compromessa tuttavia da una serie di patologie e condizioni, oltre che da disuguaglianze marcate e persistenti nel carico di malattia e nell'accesso alle cure odontoiatriche. Le persone socialmente svantaggiate hanno infatti maggiori probabilità di essere a rischio di malattie orali e delle loro conseguenze negative”. Tedros Adhanom Ghebreyesus, direttore generale dell’Organizzazione mondiale della Sanità, nell’introduzione al Global oral health status report del 2022 tocca questioni fondamentali in poche righe, dall’importanza dei trattamenti fino ai determinanti sociali della salute orale. 

Proprio a questi temi Il Bo Live intende dedicare una serie di articoli, avvalendosi anche del contributo di esperti ed esperti del settore. In questo primo servizio, dopo aver tracciato un veloce quadro epidemiologico e descritto  i provvedimenti adottati dall’Oms per la promozione della salute orale, ci concentreremo sulla situazione del nostro Paese, esaminando costi e possibilità di accesso alle cure odontoiatriche. Ad accompagnarci saranno Lorenzo Franchi, professore di malattie odontostomatologiche all’università di Firenze e presidente della Società italiana di ortodonzia, Milena Cadenaro, direttrice della struttura complessa universitaria Odontostomatologia pediatrica dell’Ircss Materno Infantile Burlo Garofolo di Trieste, e Fabio Carnevale, presidente dell’Associazione nazionale dentisti italiani (Andi), sezione di Padova. 

Il quadro internazionale

Le malattie del cavo orale colpiscono quasi 3,7 miliardi di persone nel mondo. La prevenzione e il trattamento di queste patologie sono costosi e solitamente, secondo quanto riferisce l’Oms, non sono inclusi nei programmi di copertura sanitaria universale (UHC/Universal Health Coverage);  la maggior parte dei Paesi a basso e medio reddito inoltre non dispone di servizi sufficienti per affrontare i problemi di salute orale. 

Per queste ragioni nel 2021 l’Assemblea mondiale della Sanità adotta la Resolution on oral health che raccomanda agli Stati membri di passare dal tradizionale approccio curativo a un approccio di tipo preventivo che preveda la promozione della salute orale in ambito familiare, scolastico e lavorativo. La risoluzione inoltre sottolinea l'importanza di integrare la salute orale nei programmi di copertura sanitaria universale e di affrontare i principali fattori di rischio delle malattie orali, come il consumo di alcol, l’abitudine al fumo, il consumo di zuccheri, la scarsa igiene. 

In risposta a questo mandato, nel 2022 viene adottata la Global strategy on oral health e nel 2023 il Global oral health action plan 2023–2030 che definiscono una serie stringente di obiettivi per la salute orale da raggiungere entro il 2030: tra le varie azioni, si punta a ridurre del 10% la prevalenza delle principali malattie orali; si stabilisce che l'80% dei Paesi debba avere una politica, una strategia o un piano d'azione nazionale per la salute orale, e personale dedicato presso il ministero della Salute o altra agenzia sanitaria governativa; e che il 50% degli Stati debba possedere un’agenda di ricerca sulla salute orale. 

Nel novembre del 2024, infine, viene approvata la dichiarazione di Bangkok No health without oral health, che sostiene la necessità di considerare le malattie orali una priorità di salute pubblica globale.

Le malattie orali più diffuse

Carie innanzitutto e parodontiti, cioè disturbi che causano alterazioni ai tessuti che sostengono il dente, sono i problemi odontoiatrici più diffusi: a livello mondiale, si stima che due miliardi di persone soffrano di carie ai denti permanenti, mentre 514 milioni di bambini sono colpiti da carie ai denti primari. A queste si sommano anche patologie di altro tipo come il cancro orale, l’edentulia cioè la perdita dei denti, il noma (una grave malattia gangrenosa che inizia in bocca e colpisce soprattutto i bambini) e i traumi oro-dentali.

Nel tempo ci sono stati passi in avanti: “Da quando sono entrati in commercio i dentifrici al fluoro – spiega Lorenzo Franchi, professore all'università di Firenze – la patologia cariosa, pur non essendo stata completamente eliminata, è stata ridotta in termini di incidenza nella popolazione generale, grazie alla prevenzione”. Va detto, tuttavia, che l’uso del fluoro rimane comunque inaccessibile in molte parti del mondo. 

“C’è ancora un po’ da lavorare sulla malattia parodontale, ma l’ambito in cui ci si deve impegnare maggiormente è la prevenzione del cancro orale che può mettere a serio rischio la vita del paziente, se non intercettato per tempo”. Il cancro orale comprende i tumori del labbro, di altre parti della bocca e dell'orofaringe ed è il tredicesimo tumore più comune al mondo. 

“È importante fare uno screening periodico dal proprio dentista, almeno annualmente, non solo per prevenire l’eventuale insorgere delle patologie più diffuse, ma anche per controllare la salute delle mucose, specialmente nelle persone con comportamenti a rischio, come il consumo di alcol o l’abitudine al fumo”. La prevenzione dunque è fondamentale, anche se non sempre alla portata di tutti. 

La situazione in Italia, tra strutture pubbliche e private 

Consideriamo ora il nostro Paese. Secondo quanto riporta un documento del Consiglio superiore di Sanità (Revisione dell’accesso alle cure odontoiatriche nel SSN), nel 2019 il 51% della popolazione sopra i 15 anni ha avuto accesso ad almeno una prestazione odontoiatrica: il 92% lo ha fatto pagando per intero la prestazione (con o senza un rimborso da parte di un’assicurazione) e il 91% si è rivolto a un libero professionista al posto di una struttura pubblica o convenzionata. “Nel complesso un ricorso di tale portata a circuiti di offerta totalmente privati ha generato nelle famiglie italiane un esborso superiore a 8 miliardi di euro nel 2019”. Il sistema sanitario nazionale, invece, ha sostenuto una spesa di circa 85 milioni di euro. Quello stesso anno, inoltre, il 5,7% dei cittadini con più di 15 anni e il 5,7% delle persone di età maggiore ai 65 anni non ha effettuato visite o trattamenti odontoiatrici per ragioni economiche. 

Una tendenza simile emerge da un’inchiesta di Altroconsumo condotta tra maggio e giugno 2024 su un campione di oltre 1.000 cittadini: il 67% delle persone si è recato dal dentista per un controllo almeno una volta l’anno, ma il rimanente 33% si è sottoposto a una visita con una frequenza minore, e in quasi la metà dei casi a causa dei costi. 

Vediamo dunque quali sono le prestazioni odontoiatriche offerte dalle strutture pubbliche (a titolo gratuito o in compartecipazione alla spesa), partendo dalla normativa di riferimento. In Italia è il Dpcm del 12 gennaio 2017 a definire i nuovi livelli essenziali di assistenza (Lea), cioè le prestazioni che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire alla popolazione, sostituendo i precedenti del 2001. Pochi mesi fa, il 30 dicembre 2024, è entrato in vigore un ulteriore provvedimento che aggiorna le tariffe delle prestazioni di specialistica ambulatoriale e protesica (decreto del 25 novembre 2024 del ministero della Salute). 

La normativa stabilisce che i trattamenti odontoiatrici a carico del Servizio sanitario nazionale debbano tutelare la salute dentale in età evolutiva fino ai 14 anni, e debbano essere garantiti a persone in condizione di vulnerabilità sanitaria o sociale. La vulnerabilità sanitaria, nello specifico, viene riconosciuta a soggetti con gravi patologie la cui salute può essere pregiudicata da concomitanti problemi dentali (per esempio pazienti con immunodeficienza, in attesa di trapianto o post trapianto), o affetti da malattie spesso associate a complicanze di natura odontoiatrica (come alcune malattie rare o tossicodipendenza). La vulnerabilità sociale, invece, si riferisce a uno status di svantaggio sociale ed economico che impedisce di sottoporsi alle cure necessarie per la salute orale. 

Alla popolazione generale, infine, viene erogato un numero limitato di prestazioni, in particolare la visita odontoiatrica, anche per diagnosticare precocemente eventuali patologie neoplastiche del cavo orale, e il trattamento delle urgenze odontostomatologiche (per esempio infezioni acute, emorragie, fratture). 

Cure odontoiatriche e autonomia regionale

“Con l'introduzione dei nuovi Lea – sottolinea Franchi –, si è assistito a una ridefinizione delle prestazioni erogate in ambito odontoiatrico. Va tenuto presente, tuttavia, che ogni Regione ha una certa autonomia nella gestione di questo tipo di cura. In Toscana, per esempio, alle persone con vulnerabilità sanitarie e sociali sono garantite non solo le cure a costo zero ma, in certi casi, anche i dispositivi medici, come le protesi o gli apparecchi ortodontici, cosa che non accade in tutte le Regioni d'Italia. In generale vengono comunque effettuate tutte le prestazioni di base dell'odontoiatria: la cura delle carie (odontoiatria restaurativa), i trattamenti canalari, le protesi rimovibili, le protesi su impianti, le protesi fisse. Sono assicurate anche le prestazioni parodontali e quelle ortodontiche (che servono a spostare o raddrizzare i denti, ndr)”.

Per le cure ortodontiche i pazienti hanno però un limite legato alla gravità delle malocclusioni. “Bisogna distinguere tra malocclusioni con un impatto di tipo prevalentemente estetico sul sorriso del paziente, da quelle che generano invece un impedimento di tipo funzionale, che possono interferire con la masticazione e la fonazione, oltre che con l’estetica, e che possono avere anche dei risvolti a livello psicologico”. Il sistema sanitario nazionale garantisce il trattamento solo dei casi più critici: per classificare la gravità della malocclusione si fa ricorso all’indice di necessità di trattamento ortodontico - Iotn che prevede cinque classi di gravità e solo le malocclusioni di grado 4 e 5 vengono prese in carico. 

Franchi afferma che con i nuovi Lea le tariffe per le prestazioni odontoiatriche sono state ritoccate al ribasso, anche se i nuovi prezzi vengono garantiti solo ai vulnerabili sanitari e sociali. “Per la popolazione generale, in realtà, non è stata inserita una nota di erogazione di questi servizi, e le decisioni vengono demandate alle Regioni. La Toscana, per esempio, ha stabilito che le cure ortodontiche non siano  erogate soltanto alle persone vulnerabili, ma anche alla popolazione generale non vulnerabile, pur con delle restrizioni”.

Secondo Milena Cadenaro, direttrice di Odontostomatologia pediatrica al Burlo Garofolo di Trieste, serve fare di più. “I livelli essenziali di assistenza dovrebbero garantire determinate prestazioni, sicuramente trattamenti urgenti e di tipo preventivo. C'è tuttavia una grande variabilità sul territorio nazionale. In Friuli Venezia Giulia, per esempio, abbiamo un progetto di odontoiatria pubblica specifico che garantisce tutte le cure odontoiatriche a ragazze e ragazzi fino ai 16 anni. Ci sono, purtroppo, altre aree dell'Italia in cui i servizi sono ancora molto carenti”. E aggiunge: “Per le cure odontoiatriche servirebbe una revisione che tenesse maggiormente conto delle possibilità economiche delle varie fasce della popolazione. Non è corretto che una persona con una certa disponibilità finanziaria paghi la stessa cifra di chi guadagna meno”.

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Tempi di attesa e prestazioni offerte

Secondo Franchi i costi delle cure odontoiatriche convenzionate, anche quando sono a carico del cittadino, sono vantaggiosi rispetto al settore privato. “In Italia, però, solo un 5% circa della popolazione si rivolge al servizio pubblico per le cure odontoiatriche”. Il docente pone l’accento sui tempi di attesa piuttosto lunghi: “Si deve aspettare anche qualche mese per avere la prima visita, rivolgendosi a un Cup metropolitano. E dopo la prima visita, trascorre dell’altro tempo per ricevere effettivamente la prestazione. Una persona, a seconda della patologia odontoiatrica, potrebbe trovarsi nelle condizioni di non poter aspettare e doversi rivolgere a un privato. Esiste anche un servizio per le emergenze odontoiatriche che devono essere trattate obbligatoriamente entro 24-48 ore. L’intervento però è limitato all'urgenza: si controlla il dolore o l'emorragia, ma la cura completa del dente viene rimandata e il paziente non viene preso in carico per una cura a lungo termine”. 

Sull’argomento abbiamo raccolto anche il parere di Fabio Carnevale, che ha risposto alle nostre domande attraverso una nota dell’ufficio stampa Andi: “A differenza di quanto avviene generalmente nella sanità pubblica, il Sistema sanitario nazionale offre in convenzione un numero limitato di prestazioni odontoiatriche a una fascia circoscritta di popolazione caratterizzata da requisiti di reddito e di età che di fatto rendono il servizio del tutto o quasi escluso dai livelli essenziali di assistenza per gran parte della popolazione. Oltre a questa opzione o alle eventuali realtà locali legate al volontariato e dedicate a soggetti in condizione di estrema fragilità economica e sociale, non ci sono altre alternative se non rivolgersi a un curante privato per la salute della propria bocca”. Con costi importanti da sostenere.

Costi delle prestazioni odontoiatriche e conseguenze 

“A determinare il costo di una prestazione odontoiatrica – spiega Carnevale – concorrono diversi fattori a cominciare dai materiali utilizzati, ai quali vanno aggiunte le attrezzature, che richiedono un frequente aggiornamento per essere adeguate alla rapida evoluzione tecnologica, sempre più sofisticata, e alla normativa. Vanno poi considerati i costi per la formazione del professionista che, necessariamente, deve frequentare un numero minimo di corsi di aggiornamento annuale per il raggiungimento dei crediti formativi obbligatori. Concorrono poi in modo sensibile i costi per la gestione dello studio, del personale e, non ultime, le tasse. Infine, va calcolata la remunerazione del professionista. Sono dunque molti i fattori che entrano in gioco nel determinare il costo delle prestazioni”.

Proprio a causa dei costi, però, molti pazienti ritardano o addirittura non sostengono le cure odontoiatriche e questo determina un peggioramento dei problemi di salute orale. “Dilazionare le cure o, peggio, non effettuarle – continua il presidente Andi Padova –, comporta sicuramente un progressivo peggioramento dello stato di salute con un aggravamento della possibile soluzione e della terapia necessaria e con l’ulteriore rischio di non avere contezza di patologie, anche molto più importanti rispetto a quelle dentali, che possono emergere durante una semplice visita di controllo. Purtroppo, si tende a rivolgersi al dentista solo al manifestarsi di sintomi, mentre eseguendo controlli periodici regolari si potrebbe prevenire l’insorgenza dei problemi, minimizzando le cure necessarie e i conseguenti costi”. 

A ciò si aggiunga il crescente fenomeno del cosiddetto turismo dentale, che porta molti cittadini a rivolgersi a strutture low cost estere per le cure, pensando di ottenere un risparmio: “In realtà ciò espone i pazienti a un alto rischio di criticità durante l’intervento, oltre alla possibilità di incorrere in complicazioni successive. Capita sempre più frequentemente di incontrare pazienti che, dopo aver eseguito delle cure all'estero non andate a buon fine, si trovino nella condizione di doverle ripetere in Italia con ulteriori aggravi sia di costo che di terapia per poter riportare alla normale funzionalità situazioni fortemente compromesse”.

Un fondo odontoiatrico che premia la prevenzione 

Fabio Carnevale spiega che per facilitare l'accesso alle cure esistono numerosi fondi e assicurazioni che prevedono la copertura dei costi parziale o totale delle spese mediche, tra le quali anche quelle odontoiatriche, sebbene i costi di queste garanzie non siano accessibili a tutti. A ciò si aggiunge l'obbligo di dover ricorrere esclusivamente a professionisti o strutture convenzionate, oltre all’imposizione di canoni tariffari predeterminati dalle compagnie. Queste limitazioni pregiudicano la scelta del dentista di fiducia e complicano ulteriormente la definizione della terapia, orientando il curante verso soluzioni compatibili con i limiti dei rimborsi. “L'Associazione nazionale dentisti italiani, consapevole dell'importanza della prevenzione, ha creato un fondo odontoiatrico basato su un concetto innovativo e alternativo agli altri fondi e assicurazioni esistenti: il FAS-Fondazione Andi Salute si basa su un principio di natura educativa e premiale, che valorizza la prevenzione. In pratica, si tratta di un patto di collaborazione per il quale il FAS garantisce un contributo predeterminato su specifiche tipologie di cura che viene erogata direttamente al paziente, con la possibilità di cumulare le cure non utilizzate e ampliare i rimborsi futuri. Questo a fronte di una quota di iscrizione estremamente ridotta, ma con l’impegno di effettuare una seduta di igiene almeno una volta l’anno. Gli iscritti al FAS possono scegliere liberamente il proprio dentista di fiducia, senza dover sottostare a limiti tariffari e a iter burocratici lunghi e complessi per il rimborso”.