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Perché donare gli organi e i tessuti? “È una domanda importante, per me anche la più semplice, perché io potrei dire, provocatoriamente: perché no? Gli organi dopo la morte non ci servono, ma possono invece servire sicuramente a tanti malati che attendono il trapianto e che non possono essere curati in altro modo. Questo è un tipico esempio di assistenza sanitaria che può essere garantita solo con l’aiuto dei cittadini, con un gesto altruistico. Non basta l’organizzazione del sistema sanitario, serve invece un aiuto da parte di tutti, un senso di solidarietà che va a completare l’erogazione di questa cura. In Italia il trapianto è un livello essenziale di assistenza, cosa che non accade in tutto il mondo. Per questo dobbiamo valorizzare il nostro sistema sanitario e dare un contributo fattivo, partecipando alla cura”.

In occasione della Giornata nazionale per la donazione degli organi, abbiamo discusso dell’argomento con Massimo Cardillo, direttore del Centro nazionale trapianti. Con lui abbiamo cercato di capire come un cittadino possa manifestare la propria volontà di donare gli organi e quale sia il profilo del donatore tipo, quale sia stato negli ultimi anni l’andamento delle donazioni e dei trapianti di organi e tessuti e quali siano i programmi di scambio degli organi con l’estero. Non senza soffermarci sui programmi sperimentali più recenti, come il trapianto di utero.

Quali organi e tessuti si possono donare?

“Storicamente – esordisce Cardillo – l’organo con cui è iniziata l’attività di trapianto in tutto il mondo è il rene”. Era il 1954 e fu il chirurgo americano Joseph Murray, premio Nobel per la medicina o la fisiologia nel 1990 insieme a Edward Donnall Thomas, a trapiantare con successo il rene sano di un bambino per sostituire i due reni gravemente danneggiati del fratello gemello. “Gli altri organi che possono essere trapiantati – continua il direttore del Centro nazionale trapianti –, quindi donati, sono il fegato, il cuore, il polmone e il pancreas. Poi ci sono i tessuti che hanno un utilizzo molto esteso ormai per trattare tutta una serie di patologie, come i tessuti osteomuscolari per esempio, la cornea, le valvole cardiache, i vasi sanguigni. In tempi più recenti se ne sono aggiunti anche altri, con un utilizzo magari quantitativamente meno importante, ma non meno rilevante, come la membrana amniotica”. A occuparsi della conservazione e distribuzione dei tessuti, assicurandone l’idoneità e la sicurezza prima del loro impiego in ambito clinico, sono le banche dei tessuti, strutture sanitarie pubbliche dislocate sul territorio nazionale.

Le donazioni possono avvenire da vivente o da cadavere: “Il rene è un organo pari e quindi può essere donato oltre che dopo la morte anche da vivente, e così è possibile fare anche per parti di fegato. Si può donare in vita una piccola porzione del fegato, che peraltro ha una capacità anche rigeneratrice cioè di ricostituirsi, ed è possibile trapiantare anche i bambini. Ovviamente per organi come il cuore è possibile solo la donazione da cadavere. Per il trapianto di polmone, invece, di fatto la donazione in Italia avviene solamente dopo la morte, mentre negli Stati Uniti per esempio ci sono programmi di trapianto di polmone che prevedono la possibilità di una donazione da vivente, anche in questo caso ovviamente si tratta di piccole porzioni dell’organo”.

Il trapianto costituisce una terapia efficace per i pazienti affetti da grave insufficienza d’organo a carico del fegato, dei polmoni, del cuore, del pancreas, che non può essere curata con altre terapie. Nel caso dei reni il trapianto costituisce una soluzione molto più efficace rispetto alla dialisi. Le patologie per le quali si può rendere necessario il trapianto sono (solo per fare qualche esempio) la cirrosi epatica, la cardiomiopatia, le malformazioni cardiache congenite, la fibrosi cistica. Quando si tratta di trapianto di tessuti, si parla invece di intervento “migliorativo”.

I numeri delle donazioni e dei trapianti di organi e tessuti in Italia

Nel 2021 i trapianti di organi sono stati 3.778, più del 90% di questi sono stati fatti da donatore deceduto. Dal 1994 ad oggi la crescita di donazioni di organi è stata notevole. Ci sono stati anni in cui si è riscontrata una diminuzione delle donazioni, ma mai un trend in decrescita che durasse più di un biennio. Ne è controprova anche ciò che è successo in questi anni di pandemia. Nel 2019 le donazioni sono state 3.813 mentre nel 2020 3.437. Un calo quasi del 10% su cui non può non aver influito la situazione sanitaria che abbiamo vissuto.

“La pandemia da Covid-19 – sottolinea Massimo Cardillo – ha colpito i nostri ospedali e ha avuto un impatto importante soprattutto sui reparti di terapia intensiva, che sono gli stessi dove si realizzano le donazioni. Nel 2020 tutti i sanitari, impegnati soprattutto nelle prime fasi della prima e nella seconda ondata, hanno avuto meno disponibilità e meno tempo di occuparsi di donazione d’organo. Questo ha avuto un impatto per fortuna limitato, dato che il calo dei trapianti nel 2020 è stato del 10%, dunque accettabile data la situazione e rispetto a ciò che è successo per altre forme di assistenza, per esempio in campo di prevenzione oncologica o in altri ambiti sanitari. Peraltro, il calo del 10% rilevato in Italia è inferiore rispetto ad altri Paesi come la Spagna, la Francia o il Regno Unito che hanno avuto diminuzioni maggiori”. Si è registrato infatti una diminuzione complessiva dell’attività di trapianto del 27% nel Regno Unito, del 25% in Francia, del 19% in Spagna.

Nel 2021 quindi gli organi donati e utilizzati sono stati 3.778, il terzo dato più alto dal 1994 ad oggi (il record è stato riscontrato ne 2017 con 3.950 donazioni). Di questi 3.778, più del 90% è stato donato da persone decedute, mentre dei 362 interventi da donatore vivente 326 sono stati di rene e 36 di fegato.

Come abbiamo visto, nel 2020 rispetto al 2019 c’è stato un calo di circa il 10% dei trapianti mentre nel 2021 si è tornati ai numeri pre-Covid. In particolare, l’aumento più significativo è stato riscontrato nei trapianti di fegato (1.376, +14,5%), ma sono cresciuti tantissimo anche quelli di pancreas (passati dai 41 del 2020 ai 55 del 2021). Più 7,6% per i trapianti di rene, che sono sempre quelli più numerosi (2.051, oltre la metà del totale), in salita anche i trapianti di cuore (251, +5,5%), mentre rimane più contenuta l’attività di trapianto di polmone: 115 interventi eseguiti, lo stesso numero di 12 mesi prima.

Lo stesso trend infine si riscontra anche analizzando le donazioni di tessuti. Nel 2020 le donazioni di cornea, muscolo scheletrico, segmenti vascolari, cute, valvole cardiache, membrana amniotica e isole pancreatiche sono state meno rispetto ai 2019. Un dato che però non sembra preoccupare, in quanto la quasi totalità di donazioni di questi tessuti è nuovamente stata in crescita nel 2021, anche se non a livelli pre-Covid. Diverso è il discorso invece se parliamo dei trapianti. Il numero annuale infatti è stato il maggiore dal 2017 ad oggi e quasi tutti i tipi di tessuto, tranne la cute, hanno segnato un dato record di trapianti nel 2021.

Come manifestare la volontà alla donazione

Con la Legge 1 aprile 1999 n. 91 è stata sancita la possibilità per tutti i cittadini di manifestare la volontà alla donazione degli organi, in vita. “Questo è un principio molto importante – sottolinea Cardillo –, che fa capo all’autodeterminazione di ciascuno di noi. Ed è un tema oggi molto attuale, che si rifà alla possibilità, e in qualche modo anche al diritto, che ciascuno di noi ha di prendere queste decisioni in vita, anziché lasciarle ai familiari nel momento del decesso”.

Per manifestare la propria volontà di donare tessuti e organi (dopo la morte o in vita) le modalità sono molteplici. La più utilizzata è quella effettuata presso gli uffici anagrafe dei Comuni al momento del rilascio o del rinnovo della carta d’identità elettronica. “Questa volontà positiva o negativa viene poi trasferita nel Sistema informativo trapianti ed è quindi consultabile da tutti i Centri regionali di riferimento e dal Centro nazionale trapianti nel momento in cui si dovesse verificare l’evento infausto. Oggi abbiamo registrate quasi 12 milioni di dichiarazioni, dunque un quinto dei cittadini. Abbiamo una percentuale di assensi pari al 70%, ma c’è ancora un 30% di persone che si oppongono alla donazione e questo è il terreno sul quale lavorare sicuramente di più”. Il Centro nazionale trapianti e i Centri regionali, insieme alle sedi locali (coordinamenti ospedalieri, strutture per i prelievi e per i trapianti, istituti dei tessuti) costituiscono i tre livelli su cui si articola la Rete nazionale trapianti.

Oltre che attraverso gli uffici anagrafe del Comune, i cittadini possono manifestare la propria volontà alla donazione anche recandosi presso una delle sedi dell’Aido - Associazione italiana per la donazione di organi, tessuti e cellule o attraverso la procedura online dell’associazione. Ci si può recare, infine, nella propria Azienda sanitaria locale di riferimento o compilare il tesserino del Centro nazionale Trapianti o del Ministero della Salute, conservandolo tra i propri documenti personali. “Qualunque sia la modalità, l’importante è farlo – sottolinea Cardillo –, piuttosto che lasciare questa scelta non semplice ai propri familiari, in un momento evidentemente drammatico, quindi il meno adatto per prendere decisioni di questo tipo”.

Età anagrafica e donazione

Il direttore del Centro nazionale trapianti tiene a sottolineare che non esistono controindicazioni alla donazione, soprattutto in merito all’età: l’età anagrafica in sé non costituisce un criterio di esclusione dalla donazione. “Molte persone, anche quelle più anziane, spesso esprimono volontà negativa, perché temono che i propri organi non siano più idonei. In realtà non è così, perché sono stati utilizzati organi anche di persone ultraottantenni, soprattutto per reni e fegato, con risultati molto buoni dei trapianti. Quindi non bisogna avere questo timore”. La cosa importante è fare questo gesto altruistico, perché sono i medici poi a verificare l’idoneità del donatore.

Ci sono patologie, tumorali e infettive soprattutto, che possono rappresentare una controindicazione alla donazione e richiedono dunque una attenta valutazione, dato che si possono trasmettere con il trapianto. Per questo il donatore viene sottoposto a una serie di esami clinici strumentali eseguiti in tempi stretti, trattandosi di una valutazione – per cui esistono linee guida standardizzate – che si fa in urgenza, 24 ore al giorno, ogni giorno dell’anno. Lo scopo è proprio quello di escludere la presenza di malattie pericolose per il ricevente. “Però si tratta di condizioni molto limitate, che vengono esaminate con attenzione dai medici durante il periodo di valutazione del donatore”.

Il numero di organi oggi disponibili non è adeguato alla richiesta, per nessuna tipologia di trapianto. “In Italia ci sono circa 8.500 pazienti in attesa di trapianto – osserva Cardillo – e ogni anno mediamente si eseguono meno di 4.000 interventi, quindi meno della metà. Questo discorso vale sia per i reni, ma anche per il fegato, per il cuore, per i polmoni e per il pancreas”. Nel caso dei reni, esiste la possibilità di una terapia alternativa che è la dialisi, e nonostante non garantisca una qualità di vita paragonabile a quella che deriva dal trapianto, consente comunque al paziente di sopravvivere. Per gli altri organi, invece, non c’è una cura alternativa (si pensi ai casi di insufficienza epatica o cardiaca terminale) e dunque se questi pazienti non arrivano al trapianto nei tempi dovuti rischiano di morire in lista d’attesa.   

Gli scambi di organi con i Paesi esteri

Da anni il Centro nazionale trapianti ha sviluppato una rete di collaborazioni a livello europeo e mondiale, che si traducono in rapporti con organismi internazionali, progetti e accordi bilaterali e multilaterali per la formazione, lo scambio di organi in eccedenza, e programmi di implementazione delle donazioni internazionali per pazienti di difficile trapiantabilità.

Nell’ambito della South Alliance for Transplant, per esempio, un progetto di cooperazione internazionale promosso nel 2012 da Italia, Francia e Spagna, si colloca il programma di donazione di rene crossover. Si tratta di un programma di trapianto di rene da vivente che permette di individuare un donatore compatibile per quei pazienti che hanno un donatore vivente disponibile, tuttavia incompatibile per motivi immunologici. Sono, questi, pazienti iperimmunizzati, che presentano cioè anticorpi diretti contro il sistema HLA (Human Leukocyte Antigens, antigeni umani leucocitari) che regola la risposta immune e consente ai linfociti di riconoscere le cellule come proprie oppure come estranee. Questa condizione rende evidentemente più difficile l’individuazione di un donatore immunologicamente compatibile.

“In questi casi attraverso lo scambio donatore-ricevente, cioè attraverso l’identificazione di altre coppie tra di loro incompatibili e incrociando donatore e ricevente, è possibile creare una coppia donatore-ricevente compatibile. Questa possibilità esiste non solo in Italia, ma anche in collaborazione con l’estero. Ci sono scambi che vengono effettuati con alcuni Paesi dell’area mediterranea, come Spagna e Portogallo, ma stiamo pensando di estendere tali programmi anche ad altre aree geografiche, per esempio del nord Europa”.

Per quanto riguarda invece il trapianto da donatore deceduto, gli scambi con l’estero riguardano essenzialmente gli organi che non vengono utilizzati nel Paese di origine. “Si tratta sostanzialmente delle cosiddette eccedenze, di organi che per loro caratteristiche di rarità di gruppo sanguigno o di dimensioni del donatore, non trovano un ricevente adatto nel Paese del donatore stesso. In questo caso vengono scambiati con Paesi esteri, di solito con quelli più vicini, dato che spostare questi organi dalla sede di donazione a quella del trapianto richiede tempo e il tempo di ischemia degli organi non può essere esteso all’infinito, ma bisogna cercare di contenerlo entro certi valori”. Il Centro nazionale trapianti sta lavorando inoltre a un programma di scambio con l’estero di organi da donatore deceduto sempre per pazienti iperimmunizzati, che hanno difficoltà a trovare un donatore compatibile nel proprio Paese, non solo vivente ma anche deceduto.

Imboccare nuove strade: il trapianto di utero

A inizio anno a Catania le équipe delle aziende ospedaliere Cannizzaro e Policlinico Rodolico-San Marco, in collaborazione con la rete trapiantologica nazionale e regionale e con l’ospedale Civico di Palermo, hanno eseguito il secondo trapianto di utero in Italia. Il primo è stato realizzato nella stessa città nel 2020. In quel caso a donare l’organo è stata una donna di 37 anni, deceduta per arresto cardiaco improvviso e a riceverlo una paziente di 29 anni affetta da sindrome di Rokitansky, una rara patologia congenita a causa della quale la donna era nata priva di utero. 

“Il primo trapianto – sottolinea Cardillo – è stato eseguito nell’anno della pandemia, e già questo è un primato, perché credo che nel mondo non ce ne siano stati altri nel 2020. Si apre in questo modo una possibilità per tante pazienti che hanno questa agenesia uterina, a causa della quale non possono concepire. Ora invece potrebbero trovare una strada nel trapianto di utero, che può garantire loro la fertilità”. Conclude il direttore del Centro nazionale trapianti: “Non si tratta di un percorso semplice, è un programma di trapianto sperimentale, non certo consolidato. Sono già stati fatti due trapianti di utero in Italia, però siamo in attesa ancora della prima gravidanza, quindi potremo giudicare positivamente il programma nel suo complesso, quando assisteremo alla gravidanza e alla nascita del bambino. È evidente che in questo caso non è il trapianto in sé a garantire il risultato, ma proprio la nascita del bambino”.