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Una pizza con gli amici, un pranzo in famiglia, una cena con il fidanzato o la fidanzata: il periodo è propizio e le occasioni di convivialità durante le feste non mancano. Al piacere del cibo però – specie se si eccede con le abbuffate – potrebbero seguire fastidiosi disturbi. E chi ha problemi di reflusso gastroesofageo lo sa bene. C’è chi ne soffre solo occasionalmente, chi invece con molta più frequenza. Con Michele Valmasoni, presidente della Società italiana per lo studio delle malattie dell’esofago e direttore dell’unità operativa complessa Chirurgia generale 1 dell’Azienda ospedale-Università di Padova, abbiamo cercato di capire quando è bene rivolgersi al medico e quali sono ad oggi le opportunità terapeutiche, dai farmaci alla chirurgia.

Va fatta innanzitutto una distinzione e considerato che entro certi limiti il reflusso è un processo parafisiologico: si presenta quando il contenuto acido o addirittura il contenuto alimentare dello stomaco risale verso l'esofago, provocando una sensazione di bruciore dietro lo sterno e rigurgito acido. Se ciò avviene solo occasionalmente, non c’è di che preoccuparsi. Se invece a questi sintomi se ne associano altri più invasivi, se il disturbo diventa continuativo nel tempo e ha un impatto significativo sulla qualità di vita, si parla allora di malattia da reflusso gastroesofageo.  

Si tratta di una patologia molto diffusa nella maggior parte del mondo: in Europa, America e Australia la prevalenza è compresa tra il 9% e il 28%, mentre in Asia orientale tra il 3% e l'8%. "Ci sono tre fattori scatenanti importanti – spiega Valmasoni –: l'obesità, o comunque un indice di massa corporea elevato, il fumo da sigaretta e una predisposizione genetica". L’obesità in particolare provoca un aumento della pressione intra-addominale e questo induce lo stomaco a spingere verso l'alto il contenuto acido, con una conseguente maggior predisposizione alla malattia da reflusso. L’aumento di peso inoltre è un fattore di rischio per lo sviluppo dell'ernia iatale che a sua volta è correlata al reflusso (pur non essendo sufficiente da sola a scatenarlo), poiché altera l'anatomia della regione deputata al contenimento dell’acido che tende a risalire dallo stomaco: proprio nel punto di contatto tra esofago e stomaco, infatti, si trova lo sfintere esofageo inferiore che funge da vera e propria barriera anti-reflusso.

Reflusso gastroesofageo: stomaco, sfintere esofageo inferiore, esofago ed ernia iatale. Foto: Adobe Stock

Quando consultare il medico 

Come si è detto, il reflusso gastroesofageo si può manifestare in varie forme. “È opportuno rivolgersi al medico quando compare con una frequenza non trascurabile; quando difficilmente si risolve con un comportamento regolare dal punto di vista nutrizionale e pur adottando sane abitudini quotidiane; e quando subentrano sintomi diversi dalla nota acidità che si avverte a livello della bocca dello stomaco. È bene parlarne con uno specialista quando si presentano sintomi delle vie aeree, come raucedine, tosse, magari tosse notturna, quando compaiono episodi di febbre, problemi a livello dentario, disfagia, cioè difficoltà a deglutire: sono, questi, sintomi atipici ma che rientrano nel contesto della malattia da reflusso gastroesofageo”. 

A questo punto le possibilità sono due. “In presenza di sintomi riconducibili a malattia da reflusso gastroesofageo, magari di recente insorgenza, senza sintomi di allarme come la disfagia e magari in mancanza di altri fattori di rischio come un'età avanzata, la prima strada da seguire è la prescrizione di una terapia empirica con un inibitore di pompa protonica, di solito per quattro settimane a un dosaggio minimo:  20 milligrammi di lansoprazolo, per esempio, sono sufficienti a capire se abbiamo a che fare con una malattia da reflusso gastroesofageo”. Valmasoni precisa che ci sono spesso condizioni che nulla hanno a che fare con il reflusso, ma che possono presentare sintomi assolutamente sovrapponibili come la patologia cardiaca, in particolare quella coronarica. Per questo nei pazienti che potenzialmente potrebbero avere problemi cardiologici (per età per esempio), va innanzitutto esclusa questa eventualità.  

Sulla base della risposta alla terapia empirica, viene definito il programma per il paziente: su indicazione del medico l’assunzione del farmaco può essere via via interrotta o, nel caso in cui la sintomatologia non venga risolta, la terapia può proseguire più a lungo e a un dosaggio superiore.

Se il paziente non risponde alla terapia

Se il paziente invece non risponde alla terapia empirica, è necessario imboccare un’altra strada e sottoporre la persona a una serie di esami strumentali. “Il primo a cui ovviamente bisogna pensare è la gastroscopia perché va a escludere la presenza di problematiche non correlate al reflusso, prima fra tutte una patologia neoplastica, specie in presenza di un paziente con più di 50 anni, o che abbia sviluppato sintomi di allarme come la disfagia”. La gastroscopia permette di escludere (o meno) anche altre malattie, come un’esofagite eosinofila, una acalasia, un’ernia iatale. E consente inoltre di rilevare la presenza di helicobacter pylori. 

Il passaggio successivo, qualora siano necessari ulteriori accertamenti, sono gli studi di tipo funzionale, esami che Valmasoni definisce di terza linea. Il primo di questi è la manometria che permette di valutare la motilità dell’esofago, dunque eventuali alterazioni della capacità di contrazione e coordinazione della muscolatura dell’organo in questione. L’altro è la pH-metria  che invece consente di registrare la durata, la frequenza e anche l'acidità dei reflussi e l'altezza a cui questi arrivano nell'arco delle 24 ore. Tali esami da un lato confermano (o meno) la diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo e dall’altro mostrano come funziona l’intero esofago, in particolare lo sfintere esofageo inferiore, la valvola che dovrebbe garantire la tenuta del reflusso a livello gastrico. 

Dai farmaci alla chirurgia

Una volta che si è giunti a una diagnosi, serve scegliere il trattamento da seguire nel lungo periodo. “La prima possibilità è continuare con la terapia medica, il cui caposaldo è l'inibitore di pompa protonica. Abbiamo a disposizione anche altri farmaci come gli anti-H2, che sono però prodotti più vecchi e meno efficaci (ricordo la ranitidina che oggi non è più in commercio per motivi di sicurezza, o la famotidina). Esistono poi una serie di dispositivi che sono sostanzialmente dei gel a base di alginato, con un'azione di protezione sulla mucosa esofagea”. 

Per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo, dunque, gli inibitori di pompa protonica costituiscono la terapia cardine che deve essere gestita a seconda dei casi. “Se il paziente presenta esofagite (un'infiammazione dell'esofago, ndr) deve essere protratta nel tempo; se non c'è esofagite può essere assunta a periodi seguendo la guida dei sintomi; se ci sono altre problematiche, come l'esofago di Barret per esempio, la terapia deve essere cronica per prevenire complicanze più gravi”. La malattia da reflusso gastroesofageo infatti, se trascurata o non diagnosticata, a lungo andare può portare allo sviluppo di una complicanza nota con il nome di esofago di Barret, un’alterazione della mucosa esofagea considerata un fattore di rischio per l’insorgere di un tumore. 

Accanto alla terapia farmacologica, esiste anche la possibilità di intervenire chirurgicamente. Valmasoni spiega che la terapia chirurgica ha l’obiettivo di implementare l'apparato sfinteriale dello sfintere esofageo inferiore, quindi di aumentarne la lunghezza (riducendo eventualmente un’ernia iatale se presente) e anche la competenza, così da riportare la struttura anatomica in questione a una situazione di normalità fisiologica. Questo tipo di intervento, tuttavia, può essere proposto solo ai pazienti che abbiano dimostrato una reale insufficienza dello sfintere esofageo inferiore all'esame manometrico, e che siano in grado di affrontare un’operazione che, pur condotta in laparoscopia, prevede la somministrazione di un’anestesia generale e presenta tutti i rischi correlati alla chirurgia.  “Non c'è ad oggi un'evidenza molto significativa a favore della terapia chirurgica rispetto alla terapia medica: il risultato nel controllo dei sintomi è sostanzialmente sovrapponibile”.  

Alimentazione, ansia e stress

Valmasoni propone qualche riflessione anche sulla relazione tra alimentazione e malattia da reflusso gastroesofageo. “Non esiste un’abitudine alimentare che scatena la patologia, quanto piuttosto una serie di cibi che per loro natura possono comportare un peggioramento della sintomatologia”. Il docente ne cita alcuni, come gli agrumi, i pomodori, i fritti, i cibi troppo grassi. L’ideale è seguire una dieta sana, preferibilmente una dieta mediterranea, che contempli più pasti al giorno, evitando le grandi abbuffate, i pasti troppo abbondanti a pranzo e soprattutto a cena. “Ovviamente dobbiamo evitare anche tutte le sostanze che possono stimolare la secrezione acida, come gli alcolici e il caffè, che hanno un'azione sia sulla secrezione ma anche sulla valvola tra esofago e stomaco”. Il docente sottolinea che questo vale come regola generale, ma è poi il paziente che deve imparare a riconoscere quali sono gli alimenti che – nel suo caso specifico – scatenano la sintomatologia, magari tenendo un diario alimentare.  

Infine, un’ultima questione: ansia e stress possono in qualche modo ripercuotersi sulla malattia da reflusso gastroesofageo? “Non c'è una dimostrazione diretta che lo stress possa peggiorare i sintomi della patologia, non è stato dimostrato un meccanismo biochimico che correli le due cose. Lo stress ha un un impatto sulla secrezione di prostaglandine che a loro volta hanno un ruolo nel proteggere lo stomaco dalla secrezione acida, quindi probabilmente una relazione potrebbe esserci. Ciò che è certo però, e ci sono degli studi in merito, è che lo stress può peggiorare la percezione del dolore dei pazienti”.