“I test di ultima generazione (immunofluorescenza con lettura in microfluidica) sembrano mostrare risultati sovrapponibili ai saggi di RT-PCR”. Questa è la frase cardine dell’ultima circolare del ministero della Salute in tema di tamponi. Una novità questa, che apre la strada ad una diagnostica più veloce e, si spera, più certa. 

Più veloce perché i test di ultima generazione di cui si parla sono gli oramai “famosi” test rapidi, che consentono di avere un risposta in pochi minuti. Più certa perché purtroppo la sensibilità delle prime due generazioni di questi test non era così elevata. Non basta però un’analisi così generica per districarsi nel mare dei tamponi, è necessario capire più a fondo le differenze e cosa comporterà ora questa nuova circolare.

Le differenze tra tamponi antigenici e molecolari

La premessa da fare quindi, è quella di capire che differenza c’è tra tampone molecolare ed antigenico. Il primo “viene eseguito su un campione prelevato con un tampone a livello naso/oro-faringeo (l’università di Padova sta sperimentando una tipologia basata solamente sulla saliva, qui tutti i dettagli sui risultati della sperimentazione), e quindi analizzato attraverso metodi molecolari di real-time RT-PCR (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction) per l'amplificazione dei geni virali maggiormente espressi durante l'infezione. L'analisi può essere effettuata solo in laboratori altamente specializzati”.

Fino ad oggi questi sono stati i test con la sensibilità maggiore che significa avere un vantaggio in termini di screening (non si perdono falsi negativi), ma il contro di questa tipologia di tamponi è la tempistica per avere una risposta. Ci vogliono almeno 24 ore prima di avere in mano un referto (il solo processo di analisi dura, in base al macchinario utilizzato, almeno 3-6 ore, a cui si aggiunge il tempo di lettura e scrittura dei referti), anche se in molti casi questa tempistica ha superato le 48 ore.

Per evitare la lunga attesa ci sono i test rapidi antigenici. Questi tamponi si basano su un principio diversi rispetto ai molecolari. Le modalità di raccolta del campione sono del tutto analoghe a quelle dei test molecolari, cioè viene effettuato un tampone naso-faringeo. I tempi di risposta però sono molto brevi (circa 15 minuti) e non viene più cercato l’RNA del virus bensì si ricerca la presenza degli antigeni, le proteine che sono riconosciute come estranee dal sistema immunitario, cioè di fatto quelle sostanze estranee che provocano una reazione. Come ricorda la circolare del ministero “sono disponibili diversi tipi di test antigenico, dai saggi immunocromatografici lateral flow (prima generazione) ai test a immunofluorescente (seconda generazione), i quali hanno migliori prestazioni”(nella tabella che segue ci sono i risultati e la relativa sensibilità, al 9 novembre 2020, di diverse tipologie di test antigenico ndr). 

Fonte: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Options-use-of-rapid-antigen-tests-for-COVID-19_0.pdf

Quale dei due test è il migliore?

Quindi quale dei due test è migliore? Questa è una domanda la cui risposta rischia di essere benzina sul fuoco delle polemiche sanitarie e politiche che alcune regioni stanno vivendo da mesi. Quello che si può dire è che entrambi sono uno strumento utile a diagnosticare la presenza del virus, se però utilizzati correttamente. Cercando di semplificare, e sperando di non fare un torto a nessuno, potremmo dire che la ratio potrebbe far ipotizzare che il tampone molecolare fino ad oggi, avendo una sensibilità maggiore, sarebbe dovuto essere utilizzato per lo screening di quelle categorie più a rischio di poter contagiare altre persone (categorie con alta prevalenza) creando così dei focolai, come ad esempio gli operatori sanitari. I test antigenici rapidi invece si sarebbero potuti utilizzare, come avvenuto in molte regioni, per uno screening più ampio, che però, data la bassa sensibilità, si sarebbe dovuto ripetere più volte nelle stesse persone a distanza di pochi giorni.

Abbiamo detto “fino ad oggi” perché ora questa ipotesi è stata regolamentata dalla circolare del Ministero precedentemente citata. Secondo questo documento “il test molecolare rappresenta il gold standard internazionale per la diagnosi di COVID-19 in termini di sensibilità e specificità”. I test antigenici di ultima generazione (immunofluorescenza con lettura in microfluidica) però “sembrano mostrare risultati sovrapponibili ai saggi di RT-PCR”, specie se utilizzati entro la prima settimana di infezione. Un cambiamento non indifferente in quanto la problematica delle precedenti due generazioni di antigenici era proprio la bassa sensibilità. L’ultima generazione di test rapidi quindi “risulta essere una valida alternativa alla RT-PC”.

Quale test viene ora utilizzato?

Quale test viene ora utilizzato? Anche questa è una domanda che difficilmente può trovare una risposta univoca per tutte le situazioni. Indubbiamente la circolare raccomanda l’utilizzo dei test molecolari o antigenici di ultima generazione, consapevole però che “nei casi in cui saggi antigenici rapidi di ultima generazione o test molecolare in RT-PCR non siano disponibili, o i tempi di risposta siano eccessivi, precludendone l'utilità clinica e/o di salute pubblica, si raccomanda il ricorso a test antigenici rapidi che abbiano i seguenti requisiti minimi di performance: ≥80% di sensibilità e ≥97% di specificità” (vd tabella superiore ndr).

In pratica quindi, può capitare ancora di utilizzare, a discrezione delle Asl ed in base anche a ciò che hanno acquistato fino ad ora ed alle eventuali riserve, i test rapidi di prima e seconda generazione. In questo caso la circolare ricorda che in un “contesto ad alta prevalenza (ed anche in questo caso per una migliore comprensione vi rimandiamo alla tabella sottostante ndr), è probabile che la positività di un test antigenico rapido sia indicativa di una vera infezione, non richiedendo conferma con test RT-PCR. Viceversa, in un contesto di bassa prevalenza (quindi ad esempio per la popolazione generale asintomatica), i test antigenici rapidi dovrebbero essere in grado di rilevare un caso altamente contagioso. In questo caso, un risultato positivo richiederà una conferma immediata”.

Ricapitolando quindi, nelle persone con sintomi, se si utilizza il test rapido è preferibile utilizzare i test antigenici su immunofluorescenza con lettura in microfluidica (terza generazione) che dev’essere” eseguito il più presto possibile e in ogni caso entro cinque giorni dall'insorgenza dei sintomi”. Se negativo il test dev’essere ripetuto a distanza di 2 o massimo 4 giorni.

Nelle persone senza sintomi invece, il test rapido può essere utilizzato “nelle attività di contact tracing, per testare contatti asintomatici con esposizione ad alto rischio; nelle attività di screening di comunità per motivi di sanità pubblica (es. ambito scolastico, luoghi di lavoro, ecc), in cui il rischio di non rilevare tutti i casi o di risultati falsi negativi è bilanciato dalla tempestività dei risultati e dalla possibilità di effettuare test periodici (condizione questa, che abbiamo capito essere fondamentale per un corretto tracciamento ndr); in contesti sanitari e socioassistenziali/sociosanitari quali comunità chiuse o semichiuse (ad es. carceri, centri di accoglienza per migranti), in aree con elevata trasmissione comunitaria per lo screening periodico dei residenti/operatori/visitatori”. Per quanto riguarda le RSA, lungodegenze e altre luoghi di assistenza sanitaria invece, “l’impiego dei test antigenici rapidi di ultima generazione può essere considerato laddove sia necessario adottare con estrema rapidità misure di sanità pubblica”.

L'importanza della tempistica

Anche in questo caso è la tempistica che può fare la differenza. La circolare fa notare come “se la data di esposizione non è nota o se ci sono state esposizioni multiple da almeno tre giorni, il test antigenico rapido deve essere eseguito prima possibile e entro 7 giorni dall’ultima esposizione. Nel caso in cui ci sia stata una sola esposizione il test antigenico rapido va effettuato tra il terzo ed il settimo giorno dall’esposizione”.

Se i risultati tra test molecolare e antigenico sono discordanti? In questo caso la risposta è chiara. Il risultato del test molecolare prevale sul risultato del test antigenico.

Infine è utile sapere che, chi va a fare il test privatamente in un laboratorio o in farmacia, se risulta negativo non necessita di ulteriori approfondimenti (è importante però che il soggetto in questione non appartenga a categorie a rischio per esposizione lavorativa o non sia stato in contatto con casi sospetti), mentre se il test risulta positivo è necessaria la conferma con un test rapido di terza generazione o con un tampone molecolare.

Importante, e lo ripetiamo, che la persona in questione non abbia sintomi o non sia stata a rischio contagio, in caso contrario deve necessariamente chiamare il medico curante per gli opportuni provvedimenti.

Inoltre la circolare ricorda, fatto non da sottovalutare, che se il tampone rapido effettuato da un soggetto non a rischio contagio è di prima o seconda generazione, anche se negativo può esistere un margine di errore dovuto alla non ottimale sensibilità, motivo per cui si raccomanda, “nel comunicare un risultato negativo, di fornire una adeguata informazione al soggetto, consigliando comportamenti prudenziali”.

Il tema dei dati

Rimane poi il tema di come vengono trattati i dati dei tamponi antigenici rapidi. Anche in questo caso in alcune regioni c’è stata una polemica tra chi inseriva tutti gli antigenici di prima e seconda generazione effettuati tra i dati regionali e chi si affidava solamente ai test molecolari. Questa non è una questione di poco conto, perché questi numeri sono una delle variabili su cui decidere il livello di restrizione regionale, cioè i famosi “colori”. Anche in questo caso è utile capire cosa dice il Ministero.

Sulla circolare è scritto chiaramente che “gli esiti dei test antigenici rapidi o dei test RT-PCR, anche se effettuati da laboratori, strutture e professionisti privati accreditati dalle Regioni devono essere inseriti nel sistema informativo regionale di riferimento”. Un’obbligatorietà che però, ad oggi, non si è tramutata in diffusione open del dato. Nella piattaforma di diffusione dei dati della Protezione Civile infatti, non sembrano ancora inclusi i dati dei tamponi antigenici.