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In Salute. Sindrome da fatica cronica: “Bisogni dei pazienti largamente insoddisfatti”

Una profonda e patologica fatica, malessere e altri sintomi aggravati da sforzi fisici e cognitivi, ben tollerati invece prima dell’insorgere della malattia. E ancora, sonno non ristoratore, deterioramento cognitivo, intolleranza ortostatica e dolore, compresi dolori muscolari, articolari e mal di testa. I sintomi possono essere persistenti o ricorrenti per lunghi periodi di tempo – e comunque si presentano per non meno di sei mesi – e possono portare a una significativa riduzione delle precedenti capacità funzionali. Questo riferisce chi soffre di encefalomielite mialgica/sindrome da fatica cronica (Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome, ME/CFS), una malattia sistemica difficile da diagnosticare: la diagnosi, a causa dell’assenza di biomarcatori specifici (e dunque di esami strumentali mirati), avviene sulla base della storia clinica dettagliata del paziente e dell’esame fisico da parte del medico. In occasione della Giornata mondiale del malato di sindrome da fatica cronica, che ricorre il 12 maggio, ripercorriamo lo stato dell’arte delle conoscenze sull’argomento, con un occhio di riguardo ai bisogni dei pazienti.    

La sindrome da fatica cronica è stata inserita nell’International Classification of Diseases (ICD-8) dell’Organizzazione mondiale della Sanità nel 1969. Oggi, nell’ICD-11, viene classificata tra le malattie del sistema nervoso, come “sindrome da fatica post-virale”. Secondo quanto riferiscono i Centers for Disease Control and Prevention (CDC), si stima che possano soffrire di sindrome da fatica cronica da 836.000 a 2,5 milioni di americani. Circa il 90% dei pazienti non ha ricevuto una diagnosi e la perdita economica in termini di spese mediche e mancati guadagni ammonta a circa 17-24 miliardi annui circa. In Europa, invece, circa tre milioni di persone vivono con questa patologia (si ipotizza circa 200.000 in Italia) e almeno i 2/3 dei casi sono donne. In assenza di dati epidemiologici precisi, si ritiene che il numero di malati possa essere anche superiore. Considerevoli sono pure i costi economici: sebbene manchino analisi precise, si stima - sulla base dei dati del Regno Unito - che la patologia possa costare circa 40 miliardi di euro all’anno ai servizi sanitari e alla società.

La qualità della vita delle persone affette da sindrome da fatica cronica in media può essere inferiore a quella di pazienti con malattie croniche o invalidanti, come la sclerosi multipla, il cancro, l’artrite reumatoide, la depressione, il diabete, l’epilessia o la fibrosi cistica. La patologia, infatti, può incidere moltissimo sulla vita del paziente, a seconda del livello di gravità: alcuni malati sono autosufficienti, continuano a lavorare, ma le altre attività sono ridotte; nei casi peggiori invece il paziente è incapace di svolgere in autonomia la maggior parte delle attività quotidiane ed è per lo più costretto a letto.

Le cause che stanno alla base dell’encefalomielite mialgica/sindrome da fatica cronica sono tuttora sotto indagine. Secondo quanto riportato dai Centers for Disease Control and Prevention, è possibile che più fattori scatenanti concorrano all’insorgere della patologia. Tra i fattori oggetto di studio ci sono innanzitutto le infezioni: l’80% o più dei pazienti riferisce un episodio infettivo a breve distanza dall’esordio della sindrome da fatica cronica. “È una patologia che colpisce i giovani prevalentemente, le donne, è raro trovare un anziano con sindrome da fatica cronica – spiega Umberto Tirelli, fino a qualche anno fa primario della divisione di Oncologia medica all’Istituto Nazionale Tumori di Aviano e responsabile allora anche dell’unità Sindrome da stanchezza cronica della stessa struttura –. Questo ci suggerisce che il sistema immunitario potrebbe essere il problema in questa patologia, nel senso che dopo un fatto infettivo, alle volte evidente, alle volte non evidente, come una banale influenza, la mononucleosi o, adesso, Covid-19, si determina nel soggetto guarito dall’infezione un’anomalia del sistema immunitario”.

I cambiamenti nel sistema immunitario – e il modo in cui la persona risponde alle infezioni – costituiscono un’altra area su cui gli scienziati stanno indagando. Si pone attenzione sulla produzione di citochine (proteine rilasciate da vari tipi di cellule del sistema immunitario) che, a livelli elevati per lunghi periodi, può influire sulla capacità del corpo di rispondere allo stress e dunque può contribuire allo sviluppo di condizioni patologiche, tra cui la sindrome da fatica cronica. Secondo gli studi condotti (tra i primi, il contributo di Tirelli e colleghi) anche lo scarso funzionamento delle cellule natural killer può influire sulla severità della malattia. Gli scienziati hanno preso in esame anche le cellule T: se sono troppo attive o non attive a sufficienza il sistema immunitario non funziona come dovrebbe. Sembra, tuttavia, che non tutti i pazienti con ME/CFS abbiano queste differenze nei marcatori di attivazione delle cellule T. Nel cercare di capire le cause alla base della patologia, riferiscono ancora i CDC, si valutano anche i fattori genetici e l’effetto che possono avere stress fisici ed emotivi sulla chimica corporea.

Intervista completa all'oncologo Umberto Tirelli. Montaggio di Barbara Paknazar

Ad oggi non esiste una cura per la sindrome da fatica cronica, non ci sono terapie approvate in modo specifico per questa patologia, ma esistono diversi trattamenti farmacologici e non farmacologici che possono aiutare a ridurre la gravità dei sintomi.

In Europa, proprio per potenziare la ricerca in modo coordinato e valutare le conoscenze e le esperienze esistenti in materia di assistenza sanitaria a pazienti con sindrome da fatica cronica, è stato istituito nel 2016 l’European Network on Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (Euromene), un consorzio di ricerca composto da oltre 20 Paesi. Tra gli obiettivi, fornire criteri diagnostici standardizzati ad uso clinico e di ricerca, alla luce dell’estrema eterogeneità delle linee guida cliniche nel nostro continente, ma anche indagare sui fattori eziologici, sugli strumenti terapeutici e sugli aspetti epidemiologici della patologia. Al progetto – finanziato da COST - European Cooperation in Science and Technology – ha preso parte anche l’Italia, con Enrica Capelli, responsabile del laboratorio di Immunologia e analisi genetiche del dipartimento di Scienze della terra e dell’ambiente dell’università di Pavia, Lorenzo Lorusso, direttore dell’unità operativa complessa di Neurologia Merate dell’Azienda socio-sanitaria territoriale di Lecco, e l’Associazione malati CFS Onlus presieduta da Roberta Beretta. I risultati di quasi un quinquennio di lavoro si sono tradotti, nel 2021, in un documento di consenso per la diagnosi, la fornitura di servizi e per il trattamento della sindrome da fatica cronica.

Significative le considerazioni degli scienziati: “I bisogni di salute delle persone con ME/CFS – scrivono – rimangono largamente insoddisfatti in Europa, come in molte altre parti del mondo. I servizi clinici per le persone affette da questa patologia sono in numero ridotto e scarsi. Gran parte dei pazienti ha un accesso molto limitato ai servizi sanitari, a causa dell’inaccessibilità geografica, della disabilità, o per la scarsa risposta degli operatori sanitari. La conoscenza ancora limitata della malattia da parte di questi ultimi, compresi quanti lavorano nell’assistenza primaria, a cui inizialmente si rivolgono i pazienti, provoca ritardi nelle diagnosi o mancate diagnosi al punto che non di rado i malati non ricevono cure appropriate per lunghi periodi di tempo. In attesa della diagnosi, chi soffre di sindrome da fatica cronica spesso incontra difficoltà nell’ottenere aiuto dai servizi sanitari e da altri servizi, e la loro sofferenza e i loro bisogni non sono pienamente riconosciuti, non solo dagli operatori sanitari ma anche dai datori di lavoro e dagli educatori”. In alcuni casi i pazienti vengono sottoposti a indagini eccessive, con rischi intrinseci e costi inutili sia per gli individui che per la società.

Nel tempo, a livello internazionale, sono state diverse le linee guida e i criteri diagnostici proposti per l’uso nella pratica clinica, alcuni dei quali vengono ripresi anche nel documento Euromene. Resta un punto di riferimento, innanzitutto, la definizione di sindrome da fatica cronica proposta nel 1994 da un gruppo di studiosi provenienti da tutto il mondo, composto da infettivologi, immunologi, neurologi, specialisti di medicina interna, oncologi (tra cui Tirelli) e convocato dai CDC americani. Si tratta dei cosiddetti “criteri Fukuda”, illustrati quello stesso anno nella rivista scientifica Annals of Internal Medicine.

Nel 2015, la National Academy of Medicine degli Stati Uniti (un tempo Institute of Medicine – Iom) ha elaborato nuovi criteri diagnostici clinici basati sulle evidenze (Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness), noti come “criteri Iom” e adottati anche dai Centers for Disease Control and Prevention. Ancora, nel 2021 la coalizione dei clinici di ME/CFS statunitensi ha pubblicato un documento di consenso su Mayo Clinic Proceedings, che fornisce indicazioni agli operatori sanitari sulla base dei più recenti progressi scientifici e di decenni di esperienza clinica (anche in traduzione italiana). Sempre lo stesso anno, il National Institute for Health and Care Excellence britannico ha elaborato nuove linee guida per la diagnosi e la gestione dell’encefalomielite mialgica/sindrome da fatica cronica.

Per quel che riguarda l’Italia, invece, nel 2014 l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) ha redatto delle linee guida per la sindrome da stanchezza cronica, illustrate nel volume dal titolo Determinanti della salute della donna, medicina preventiva e qualità delle cure: Chronic Fatigue Syndrome “CFS”. Il documento è frutto del lavoro di un gruppo di esponenti del mondo biomedico e associativo (di cui hanno fatto parte anche Capelli, Lorusso e Tirelli), che ha voluto essere “un primo sforzo per tracciare e diffondere lo stato dell’arte della patologia nel nostro Paese”. La Regione Veneto nel 2019, inoltre, ha presentato una proposta di legge nazionale di iniziativa regionale (in attesa di essere presa in esame) per il “Riconoscimento della sindrome da fatica cronica (CFS) quale malattia invalidante che dà diritto all'esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria”. Si chiede che la sindrome venga riconosciuta come patologia cronica fortemente invalidante e sia inserita nei livelli essenziali di assistenza nazionali (Lea).

In tanti Paesi – osserva Tirelli – non c’è molta conoscenza di questa patologia”. E conclude: “Prima di tutto bisognerebbe fare diagnosi, sarebbe necessario che i pazienti venissero riconosciuti come tali, cosa che non accade per esempio nel nostro Paese”. Sul tema si sofferma anche Roberta Beretta, presidente dell’Associazione onlus malati di Cfs (che nel video sotto riportato spiega come i pazienti possano ottenere il riconoscimento dell’invalidità: pubblicate nel 2021, le indicazioni sono tuttora valide, riferisce Beretta).

È importante far conoscere l’impatto che la patologia ha sulle persone, sulle famiglie e di conseguenza sulla società – spiega Beretta a Il Bo Live –. Dobbiamo dire che, in mezzo a tanti malati che peregrinano alla ricerca di una diagnosi e brancolano nel buio, perché non sanno a chi rivolgersi, c’è comunque una percentuale, sicuramente ancora minima, che riesce a ottenere un riconoscimento di invalidità con cui avere delle agevolazioni in campo lavorativo; tra i giovanissimi, c’è chi riesce a proseguire un percorso di studi, con le dovute certificazioni, ma anche chi purtroppo non ce la fa, perché è in una situazione di gravità o magari perché non ha il giusto supporto e non sa a chi rivolgersi. La situazione è complessa e variegata e anche su questo serve supportare i malati”.

A livello nazionale ci sono più associazioni che si muovono in questa direzione: tra le altre si ricorda CFS/ME Associazione Italiana – Odv, presieduta da Giada Da Ros, che sul proprio sito web rende disponibili informazioni sulla malattia, sugli studi scientifici pubblicati e sui principali documenti elaborati a livello internazionale, oltre a testimonianze dei pazienti.   

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