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Coronavirus. Una riflessione bioetica

Nelle scorse settimane abbiamo prestato un’attenzione particolare al mondo della sanità, che è stato improvvisamente investito del compito di proteggere tutti noi, assumendo così un ruolo centrale nelle nostre vite. Non appena la paura ha iniziato a scemare, sono fiorite le riflessioni sul modo in cui il nostro sistema sanitario nazionale ha reagito a questa sfida: sono state sottolineate da una parte la dedizione e l’impegno dimostrati dai medici e dalle altre figure professionali del settore, e dall’altra le numerose carenze strutturali che affliggono, da anni, il fronte sanitario.

Particolarmente nelle regioni più colpite, si sono verificate situazioni di particolare tragicità in relazione alla strutturale carenza di risorse a disposizione dei pazienti affetti in modo più grave dal Covid-19. In più, la precarietà delle condizioni di lavoro e di degenza ha avuto conseguenze profonde tanto sui pazienti quanto sugli operatori sanitari. Come ha evidenziato il CNB (Comitato Nazionale di Bioetica) in un documento rilasciato lo scorso 8 aprile, l’eccezionalità dell’evento ha costretto i professionisti della salute ad agire “in assenza di linee guida consolidate, di buone pratiche clinico-assistenziali riconosciute come tali dalla comunità scientifica, di evidenze terapeutiche”. Allo stesso tempo, l’alta contagiosità di questo virus ha imposto ai pazienti modalità di degenza particolarmente restrittive e logoranti dal punto di vista psicologico. Molti problemi sono stati sollevati anche dalle misure adottate per prevenire la diffusione del patogeno, che hanno impedito ai familiari delle vittime di congedarsi dai loro cari e di elaborare il lutto secondo le consuete forme rituali. Abbiamo discusso della situazione con la professoressa Francesca Marin, docente di Filosofia morale all’università di Padova, esperta di etica applicata e di questioni bioetiche.

In una situazione drammatica di carenza di risorse, è stato necessario individuare dei criteri da seguire per decidere a quali pazienti destinare i pochi mezzi disponibili. Intorno a queste decisioni, prese in momenti di necessità e con poco tempo a disposizione, si sono spesso create polemiche: in particolare, sembra molto discutibile la proposta di assumere una prospettiva utilitarista, come quella che suggerisce di utilizzare un criterio anagrafico per stabilire in che modo distribuire le risorse. Come spiega la professoressa, prima di arrivare al punto di dover fronteggiare simili decisioni “è doveroso mettere in atto ogni strategia di carattere economico-organizzativo per evitare lo squilibrio tra necessità e risorse disponibili, continuando così a garantire l’equità e l’universalità delle cure”; nel momento in cui ci si trova di fronte alla necessità di scegliere, bisogna cercare di affidarsi a criteri che salvaguardino, per quanto possibile, l’equità delle cure e la dignità della persona.

Il processo decisionale deve sempre riconoscere l’unicità del paziente e guardare a quest’ultimo nella globalità del suo quadro clinico Francesca Marin

“Nell’attuale contesto pandemico – spiega Marin – l’accesso alle cure non può più essere stabilito solo in base al grado di urgenza, perché si dovrà fare riferimento anche al criterio della maggiore possibilità di sopravvivenza dei pazienti. Tale indagine risulta però eticamente problematica se viene condotta solo in base al criterio anagrafico. Infatti, porre un limite di età significa introdurre un parametro inevitabilmente discriminatorio, che oltretutto nega l’accesso alle cure alle persone più fragili e vulnerabili, cioè proprio a coloro che in maggior misura necessitano di assistenza. Un tale approccio, inoltre, de-responsabilizza i professionisti sanitari, nella misura in cui questi ultimi risponderebbero ai bisogni di salute della popolazione solo in base all’età anagrafica dei cittadini. In realtà, la valutazione clinica attuale e prognostica deve essere guidata anche da altri parametri, quali la gravità del quadro clinico del paziente, la presenza di comorbilità e l’eventuale imminenza di morte. In tal modo, il processo decisionale conserva gli elementi di tragicità evidenziati in precedenza, ma il riferimento ai diversi criteri consente comunque di guardare al paziente nella globalità del suo quadro clinico”.

Il tentativo di individuare un criterio selettivo che possa valere universalmente appare, insomma, problematico: è infatti sempre necessario tenere conto del fatto che ogni caso è a sé, e ha bisogno di una valutazione individuale. Come sottolinea Marin, tuttavia, bisogna fornire ai professionisti sanitari un contesto di riferimento al quale appoggiarsi: “All’interno dei contesti di cura, il processo decisionale deve sempre riconoscere l’unicità del paziente. La valutazione del singolo caso è quindi imprescindibile, ma può comunque fare riferimento ai documenti elaborati da Società scientifiche o da Comitati etici locali, nazionali e internazionali. Linee guida e raccomandazioni possono infatti fornire degli importanti criteri orientativi nel processo decisionale nonché costituire una sorta di supporto nell’assunzione delle responsabilità”.

Da non sottovalutare è, poi, la ricaduta psicologica, tanto sul paziente quanto sull’operatore sanitario, di una simile, prolungata esperienza: un’altra grave carenza di cui soffre l’ambiente sanitario, sottolineata in queste settimane, è quella di figure psicologiche di sostegno, che accompagnino il paziente lungo il decorrere della malattia e che sappiano affiancare chi è chiamato a prendere decisioni che spesso assumono connotazioni tragiche.

“Malgrado sia stato più volte evidenziato – afferma la professoressa – come il supporto psicologico aiuti il paziente ad affrontare l’impatto che la malattia ha sulla dimensione emotiva ed esistenziale, tendenzialmente l’assistenza psicologica non risulta ancora oggi un’effettiva parte integrante del percorso di cura. Ebbene, questa lacuna a livello organizzativo si accentua durante l’attuale emergenza Covid-19: la condizione di isolamento dei pazienti comporta infatti un ulteriore carico emotivo e psicologico perché preclude al malato la vicinanza e il sostegno della propria famiglia nonché la possibilità, nella fase terminale della vita, di congedarsi dai propri cari. In un tale contesto, l’assistenza di tipo psicologico diventa allora fondamentale per poter far fronte non solo ai risvolti emotivi, psicologici ed esistenziali della malattia, ma anche all’esperienza traumatica della solitudine nel momento di maggiore dolore e sofferenza. Il supporto psicologico si rivela spesso essenziale, inoltre, anche per coloro ai quali è stato negato l’accompagnamento alla morte del proprio caro nonché l’esecuzione di quelle pratiche rituali che precedono e fanno seguito al decesso. Sono, queste, delle ferite dolorose che lasciano inevitabilmente un segno nel vissuto del singolo e della collettività”.

Anche per i medici, gli infermieri e tutti coloro che lavorano a stretto contatto con pazienti in terapia intensiva sarebbe poi importante predisporre un supporto psicologico: “Chi fornisce assistenza – chiarisce Marin – è sottoposto a diverse fonti di stress, come l’esposizione al rischio di contagio e di morte (a cui si aggiunge a volte persino l’assenza di adeguati dispositivi di protezione), i ritmi serrati di lavoro dovuti alla carenza di personale sanitario e il confronto diretto con situazioni di estrema sofferenza. Vi è poi la sfida sul fronte comunicativo: l’utilizzo dei dispositivi individuali di protezione modificano inevitabilmente il clima assistenziale e le misure di completo isolamento sociale precludono il rapporto vis-à-vis con i familiari dei pazienti. Si rende allora necessario il ricorso a diverse modalità di comunicazione (telefonata, videochiamata, e-mail) che, per quanto possano rispondere al criterio dell’efficacia e dell’efficienza, risultano emotivamente faticose per il medico e pur sempre carenti a livello relazionale.

Per di più, in contesti di cura quali i reparti di terapia intensiva il medico viene sottoposto a un ulteriore sovraccarico emotivo, nella misura in cui è chiamato a compiere, in tempi spesso troppo brevi, scelte tragiche e dilemmatiche. Sicuramente risulta d’ausilio il consulto tra colleghi, affinché la decisione, che rimarrà comunque drammatica, sia il risultato di un processo decisionale condiviso. Si possono poi trarre dei criteri orientativi dalle raccomandazioni elaborate da Società scientifiche o da Comitati etici nazionali e internazionali, ma il medico dovrà comunque fare riferimento al proprio bagaglio di professionalità e di esperienza”.

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