L’Organizzazione mondiale della Sanità lo considera un importante problema di salute globale che può mettere le persone ad alto rischio di morte per cirrosi e cancro al fegato. Causata da un virus a Dna (Hbv) appartenente alla famiglia degli Hepadnaviridae, l’epatite B nella sua forma cronica – stando ai dati riferiti dall’Oms – nel 2019 interessava 296 milioni di persone al mondo, con 1,5 milioni di nuove infezioni ogni anno. Lo stesso anno la malattia ha provocato circa 820.000 morti, per lo più per cirrosi e carcinoma epatocellulare. La patologia è più diffusa nella regione del Pacifico Occidentale dell’Oms e nella Regione africana, rispettivamente con 116 milioni di persone affette e 81 milioni. Nel nostro Paese, come vedremo, l’incidenza è in calo, ma i flussi migratori contribuiscono a mutare gli scenari.

Di epatiti virali abbiamo iniziato a occuparci su Il Bo Live nell’ambito del ciclo In Salute. Si tratta di processi infettivi a carico del fegato che differiscono dal punto di vista etiologico, epidemiologico e immuno-patogenetico: i virus responsabili delle infezioni infatti sono differenti, e diversa è la distribuzione e la frequenza dell’infezione e della patologia. Nel corso del primo approfondimento, Antonio Massariolo si è occupato di epatite A e ne ha parlato con Anna Rita Ciccaglione, direttrice del reparto di Epatiti virali e Malattie da oncovirus e retrovirus del dipartimento di Malattie infettive dell’Istituto superiore di Sanità. Con Patrizia Burra, professoressa di gastroenterologia del dipartimento di Scienze Chirurgiche, oncologiche e gastroenterologiche dell’università di Padova e responsabile dell’unità operativa semplice dipartimentale “Trapianto multiviscerale” dell’Azienda Ospedale Università di Padova, abbiamo discusso di epatite B, per cercare di capire come si manifesta la malattia, come può essere contratta e quali sono le terapie disponibili.

LEGGI ANCHE:

• In Salute. Epatite A: l’importanza della prevenzione

Come si manifesta l’epatite B

“L'epatite B – spiega la docente – è provocata da un virus che insieme ad altri (come quello dell’epatite C) chiamiamo epatotropi, poiché prediligono come bersaglio il fegato. Si assiste dunque a un danno al fegato causato da questi virus. Può manifestarsi in diversi modi: possiamo contrarre l’infezione e non avere sintomi, in questo caso si parla di infezione asintomatica. Si può manifestare con un’epatite acuta, caratterizzata da sintomi molto specifici inizialmente, soprattutto stanchezza, inappetenza, qualche volta dolore articolare”. Può comparire anche una colorazione giallastra della cute e delle sclere (il cosiddetto ittero), che rappresenta un campanello d’allarme nel sospetto di un’epatite. “L’epatite acuta è un evento che nella maggior parte dei casi guarisce spontaneamente senza cure, soprattutto nelle persone giovani che hanno un sistema immunitario più attivo. Una piccola percentuale evolve verso la forma cronica che si ha quando per sei mesi gli indici di funzioni epatiche, in questo caso le transaminasi, restano alterate". L'epatite cosiddetta fulminante (o insufficienza epatica acuta), infine, si manifesta solo raramente ed è diminuita nel tempo. "Il termine fa capire che si tratta di una forma alquanto severa, quasi scomparsa nella nostra popolazione. Tuttavia abbiamo una casistica di persone che arrivano da Paesi, endemici per l'epatite B, nei quali l’epatite fulminante – che può portare addirittura al trapianto – purtroppo ancora esiste”.

Trasmissione della malattia e diagnosi

Nell’evoluzione della malattia incidono sia l’età che il genere. La persona giovane ha un sistema immunitario più attivo e questo porta a una diversa reazione a tutte le infezioni virali, diversamente invece dal paziente anziano. Nella donna, inoltre, il condizionamento dell'età può essere diverso a seconda che sia in età fertile o menopausale. Spiega Patrizia Burra che le donne in età fertile sono protette dagli estrogeni, quindi contraggono un’epatite di tipo B con minore frequenza rispetto agli uomini, mentre più avanti nell’età, specie nella menopausa avanzata, hanno lo stesso rischio dei maschi, proprio perché perdono l’effetto protettivo degli estrogeni.

La trasmissione della patologia avviene attraverso il sangue contaminato, dunque per mezzo di oggetti acuminati come le siringhe, gli aghi usati per i tatuaggi o i piercing. Un altro fattore di rischio sono i rapporti sessuali non protetti con persone a rischio: a incidere non è tanto il rapporto sessuale in sé e per sé, sottolinea la docente, ma la presenza di lesioni nelle mucose, attraverso le quali il sangue infetto può trasferirsi da una persona all’altra. La terza modalità di trasmissione è quella cosiddetta “verticale”, che avviene cioè quando una madre infetta il neonato.

Quando si sospetta un’infezione da virus di tipo B, viene condotta una valutazione della funzione del fegato e l’aumento di alcuni indici, tra cui le transaminasi, possono orientare verso una diagnosi di danno epatico da causa virale. “La conferma al giorno d'oggi è molto chiara, perché i marcatori del virus non solo possono confermare che si tratta di un’infezione di epatite B, ma addirittura dirci se si tratta di un'infezione molto recente o remota, se è un'infezione attiva oppure non attiva. I marcatori virali del virus B, dunque, ci permettono di stabilire il periodo in cui si è contratta l’infezione, e soprattutto l'andamento della stessa e l'attività virale ed è su questo che noi interveniamo con i farmaci”.

Terapie e ricerca di nuovi farmaci

Patrizia Burra sottolinea che da anni sono disponibili antivirali di terza generazione per il trattamento dell’epatite B, assolutamente efficaci e molto sicuri: “L’unico limite è che alcuni di questi farmaci possono causare una lieve insufficienza renale, possono agire un po’ sull’aumento della creatinina, sui marcatori di funzione del rene. Oggi tuttavia nella stessa famiglia di farmaci esiste una variante meno nefrotossica, che può essere preferita in questi casi”.  

Il momento in cui si dà avvio alla somministrazione dei medicinali è molto importante: “Se cominciamo la terapia fin da subito, possiamo far diventare negativo il paziente, quindi bloccare completamente l'evoluzione della malattia. Se la terapia inizia quando la forma è già avanzata, possiamo rallentare la progressione della fibrosi. Se invece la patologia viene scoperta quando purtroppo è già presente uno stato di cirrosi del fegato, non resta che evitare ulteriori complicanze, dunque una ulteriore evoluzione in malattia neoplastica, in epatocarcinoma. Per questo è fondamentale intervenire negli stadi più precoci della patologia”.

In questo settore la ricerca si sta muovendo in più direzioni. Da un lato, come si è detto, sono già stati identificati dei farmaci meno tossici per il rene, dall’altro sono stati individuati nuovi farmaci per il trattamento dell’epatite Delta, causata da un virus che vive a spese del virus B. “In questo caso finalmente, dopo anni di ricerca, possediamo nuovi farmaci che dovrebbero agire direttamente sul virus Delta, nel passato trattato soltanto con interferone. Se noi curiamo il virus B, infatti, non necessariamente riusciamo a distruggere il Delta, perché è un virus piccolo, ma fortemente patogeno”. Infine, si sta cercando di capire quando sia possibile sospendere la terapia: solo in alcuni casi altamente selezionati, infatti, si può discutere sull’interruzione dei farmaci antiepatite B, cioè quando attraverso la biopsia del fegato si rileva che non c’è più malattia.  

Il ruolo della vaccinazione

In Italia l’incidenza dell’infezione ha registrato un calo nel tempo. Stando ai risultati forniti dal Sistema epidemiologico integrato delle epatiti virali acute-SEIEVA, coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità, in Italia nel 2020 venivano registrati 106 nuovi casi di epatite B acuta, con un’incidenza dello 0,2 per 100.000 abitanti, più bassa rispetto al 2019. I soggetti più colpiti sono stati gli uomini (72,6%), mentre il principale fattore di rischio riportato è stata l’esposizione a trattamenti di bellezza come tatuaggi, piercing e manicure nel 28% dei casi, seguito da comportamenti sessuali a rischio (17%). Nel 16% dei casi invece viene riferito che la patologia è stata contratta in ambiente nosocomiale, dunque nel corso di ospedalizzazioni, trasfusioni di sangue, emodialisi e interventi chirurgici. Ebbene, se la diffusione della patologia ha registrato un’inversione di tendenza – nonostante negli ultimi anni su questo andamento abbia inciso l’ondata immigratoria – , molto si deve all’introduzione del vaccino contro l’epatite B.

“Nell'ambito della Gastroenterologia di Padova – osserva Patrizia Burra – vi è sempre stata una tradizione molto forte in tema di vaccinazione. In Italia è diventata obbligatoria nel 1991 e ha dato la possibilità di intervenire su tutti i neonati e poi sui ragazzi a 12 anni, creando un contesto di controllo del virus che è stato incredibile. Abbiamo assistito alla trasformazione dell'epidemiologia del virus B in Italia, abbiamo ridotto la presenza di positivi al di sotto dell’1%, in alcune Regioni ancora meno dello 0,5%. Dal 2003 è stata tolta l'obbligatorietà a tutti i ragazzi ed è rimasta soltanto per i neonati, che comunque è importante. Contemporaneamente, nello stesso anno, è diventato obbligatorio il controllo sulle donne in gravidanza, e questo ha costituito un’altra arma notevole di screening”.

L’importanza della prevenzione e dell’informazione rivolta ai giovani

Patrizia Burra ritiene che ad oggi la vaccinazione rimanga il mezzo migliore per eliminare i focolai di virus B che ancora esistono e pone l’accento sull’importanza della prevenzione, soprattutto tra i giovani. “Bisogna fare in modo che entri concettualmente nella mente del cittadino l’importanza della prevenzione primaria, che significa evitare i fattori di rischio e vaccinare la popolazione”.  In Italia, osserva la docente, la vaccinazione ha consentito di ridurre la diffusione della patologia, tuttavia non si può non tener conto dei flussi migratori di persone che provengono dai Paesi dell'est e che hanno un’epidemiologia completamente diversa, un'incidenza di virus B che è numerose volte superiore alla nostra. Si tratta di soggetti non vaccinati, che giungono da aree in cui l’incidenza dell’epatite B è diversa. “Per questo, cambia lo scenario di qualsiasi Paese come quello dell’Italia, nonostante ci portiamo dietro 20 anni di vaccinazione. Dunque, prevenzione dei fattori di rischio e vaccinazione, sono i due modi di agire, insieme alla comunicazione e informazione rivolta ai giovani”.