SCIENZA E RICERCA

In Salute. La tiroide: diagnosi e cura tra noduli e disfunzioni ormonali

"Il 10-15 per cento delle persone che passeggiano per la strada e che non sanno di avere niente, hanno un nodulo alla tiroide". Un dato che ci fa capire come sia importante parlare di tiroide. Per capire che cos'è la tiroide e perché è importante fare ancora ricerca sul tema abbiamo intervistato Paolo Vitti, docente di endocrinologia all'università di Pisa e direttore dell'unità operativa di endocrinologia dell'azienda ospedaliero universitaria pisana (attualmente in quiescenza).

"La tiroide è una ghiandola endocrina e cioè una ghiandola che produce l'ormone tiroideo, che è un ormone che agisce in molti altri organi", spiega il prof. Paolo Vitti. "Tanto per fare un esempio l'ormone tiroideo è essenziale per lo sviluppo del sistema nervoso centrale nel neonato ma anche nell'adulto l'ormone tiroideo è importantissimo per le funzioni di diversi organi e, tra i più importanti, proprio il cuore, perché lui ha un effetto importante sia sul cuore che sul sistema cardio-circolatorio". 

 

Professore, è esattamente questo che volevo chiederle: qual è la funzione della tiroide e dell'ormone tiroideo all'interno del nostro organismo?

"La funzione essenziale è quella che durante la vita fetale e neonatale è importantissima per lo sviluppo del sistema nervoso centrale, cioè in condizioni nelle quali il feto non dispone di ormone tiroideo, e questo accadeva in passato nelle condizioni di gravissima carenza di iodio. L'ormone tiroideo infatti contiene iodio, che è un elemento esterno al nostro organismo quindi la tiroide ha bisogno dello iodio per formare l'ormone tiroideo. In carenza assoluta di questo iodio anche il feto non aveva una tiroide capace di formare l'ormone tiroideo e quindi alla nascita il sistema nervoso centrale non era sviluppato e si aveva un bambino privo di un sistema nervoso centrale funzionante, cioè il famoso cretinismo. Questo tanto per capire come sia importante la funzione dell'ormone tiroideo durante proprio lo sviluppo. È importantissimo poi per esempio per lo sviluppo del sistema scheletrico, quindi in assenza di ormone tiroideo non si ha una normale crescita. Nell'adulto poi il sistema nervoso centrale ormai si è già formato, quindi si ha il fatto che il nostro sistema nervoso non funziona perfettamente quindi si hanno degli affaticamenti mnemonici o anche logici, però è essenziale anche per il sistema cardiocircolatorio perché ha un importante effetto sulla forza della contrazione cardiaca e ha un importante effetto sui vasi provocando vasodilatazione. Quindi in assenza dell'ormone tiroideo si ha una vaso costruzione, si ha un'ipertensione, una ridotta capacità cardiaca e quindi questo porta a un problema proprio della funzionalità di questo importante organo".

Professor Vitti, quali sono le malattie tiroidee più conosciute?

"Purtroppo spesso si hanno problemi a carico della tiroide. Si possono avere problemi in quanto nella tiroide molto spesso si formano dei noduli, questo soprattutto in condizioni di carenza iodica. Questo sviluppo di noduli è molto frequente e oggi si vedono anche molto di più queste formazioni nodulari che effettivamente poi preoccupano il paziente e talvolta anche il medico. Molto spesso quindi  il problema maggiore sono proprio i noduli alla tiroide. L'altro importante settore è che la tiroide è bersaglio di malattie autoimmuni, cioè molto spesso il nostro sistema immunitario riconosce come non propri elementi della tiroide, produce anticorpi che vanno contro la tiroide e questo provoca delle malattie a livello di quest'organo".

Professore abbiamo parlato appunto delle malattie, ma come vengono diagnosticate?

"Se vuole possiamo partire da questo: se noi parliamo della patologia nodulare manifesta, se ne accorge direttamente il paziente o quei suoi conviventi perché chiaramente sono dei noduli evidenti. Questo era il modo diciamo di presentazione della patologia nodulare tiroidea fino a 20-30 anni fa. Oggi le dico onestamente che la grande maggioranza delle formazioni nodulari della tiroide vengono scoperte per caso nel corso di indagini che vengono fatte per altri motivi".

"Molto spesso ad esempio nelle donne è il ginecologo che le vede, perché facendo l'ecografia della mammella va un po' più in alto e guarda la tiroide e vede queste formazioni nodulari, oppure vengono visti questi noduli nel corso di una ecografia che viene fatta per valutare il collo, l'ecodopler del collo e quindi vengono visti questi noduli. Quindi il modo di presentazione diciamo della patologia nodulare tiroidea al giorno d'oggi in grande parte questo. È vero però che si mettono in evidenza anche molte formazioni nodulari che in realtà hanno poi una scarsa rilevanza clinica. Per quello che riguarda invece le altre malattie della tiroide, le malattie autoimmuni, non ho detto prima che queste malattie autoimmuni si manifestano poi con un aumento della funzione che è l'ipertiroidismo, o una riduzione della funzione tiroidea, cioè l'ipotiroidismo. Quindi questo dipende dalla sintomatologia di queste due condizioni, quindi nel caso dell'ipotiroidismo il paziente si sentirà più stanco avrà difficoltà mnemoniche, si accorge che qualcosa non va nelle sue capacità produttive ed è perché è ipotiroideo. Nell'ipertiroidismo al contrario si ha una sollecitazione, una tachicardia perché l'ormone tiroideo ha un effetto importante sul cuore, palpitazioni, nervosismo, insonnia e poi nella  patologia autoimmune più frequente nella donna purtroppo molto spesso sia un morbo di basedow che si può manifestare anche con alterazioni".

Nel caso dell'ipotiroidismo il paziente si sentirà più stanco avrà difficoltà mnemoniche

Prof. Vitti, immagino che l'iper e ipotiroidismo si possano vedere da una semplice analisi del sangue, naturalmente andando ad analizzare dei parametri ben specifici?

"Sì certamente oggi sono disponibili dei dosaggi molto precisi e che anche molto economici cioè francamente costano poco per cui diciamo la valutazione della funzione tiroidea viene fatta molto spesso anche dal medico generalista perché francamente tutti i laboratori dispongono di piattaforme capaci di dosare gli ormoni tiroidei e quindi chiaramente molto spesso viene chiesto il dosaggio della tiroxina e triiodotironina vengono misurate. Ma in realtà l'ormone che serve di più per valutare la funzione tiroidea non è paradossalmente l'ormone tiroideo, ma è l'ormone che viene prodotto dall'ipofisi cioè da una parte del nostro cervello e che è l'ormone che regola la tiroide. Questi dosaggio di questo ormone è molto più sensibile, molto più preciso per verificare veramente qual è la funzione tiroidea. Nel caso in cui la tiroide funzioni troppo questo ormone si abbassa, nel caso in cui la tiroide funzioni poco questo ormone si alza. Per cui il dosaggio di questo ormone diventa critico per valutare la funzione tiroidea: si chiama TSH ormone tireotropo. Quindi il misuraggio del TSH e di un altro ormone tiroideo ci identifica precisamente qual è la funzione della tiroide".

Professor Vitti, abbiamo parlato della diagnosi e adesso cerchiamo di capire come si curano queste malattie, partendo appunto dai noduli tiroidei fine arrivare all'ipotiroidismo.

"La stragrande maggioranza dei casi non hanno bisogno di essere curati, questa è una cosa molto semplice da dire. Quando qualche volta producono problemi la terapia cardine è la chirurgia, benché al giorno d'oggi ci siano anche altri presidi di chirurgia mini invasiva di cui però magari parlerò se lei me lo chiede in approfondimento, perché sono condizioni un pochino più particolari. Diciamo che un nodulo tiroideo deve dare un indicazione alla chirurgia, deve essere asportato quando c'è un rischio che sia un tumore e questo noi lo possiamo verificare sia con l'ecografia che ci identifica i caratteri del nodulo sia con un esame molto semplice che si chiamava ago aspirato, in cui con una siringa e un ago normale vengono prelevate alcune cellule dalla parte del nodulo che lo compongono e vengono esaminate. Quindi con questa diagnostica si può capire se un nodulo e pericoloso o no. Ripeto che nella stragrande maggioranza dei casi i noduli non sono pericolosi. L'altra indicazione chirurgica è quando il nodulo è grosso e produce compressione a livello delle strutture del collo, soprattutto a carico della trachea e dell'esofago".

"L'altra condizione che quando questi noduli sono magari non tanto grossi ma producono ormone tiroideo in eccesso perché sono iper funzionanti quindi possono provocare ipertiroidismo e allora rientra nell'ipertiroidismo. Per quello che riguarda le patologie disfunzionali cioè quando la tiroide funziona troppo poco o funziona troppo la questione è diversa. Quando funziona troppo poco bisogna dare l'ormone tiroideo, semplicissimo. L'ormone tiroideo è disponibile in varie forme farmacologiche, è molto semplice somministrarlo, si assorbe bene, ha una durata d'azione molto lunga quindi basta assumerlo una volta al giorno nel dosaggio appropriato, ovviamente per la condizione clinica e per l'individuo, quindi chiaramente la terapia va personalizzata, ma una volta che ha trovato il dosaggio, somministra l'ormone tiroideo e va bene". 

"Per quello che riguarda invece la cura dell'ipertiroidismo, qui è un pochino più complessa, perché ovviamente dipende dal tipo di ipertiroidismo. Comunque sia in linea di massima si distinguono tre tipi di terapie: una terapia farmacologica, cioè si dà un farmaco che impedisce la formazione proprio dell'ormone tiroideo, cioè impedisce il fatto che lo iodio venga incorporato nelle proteine che formano poi l'ormone tiroideo. Questo farmaco quindi blocca l'ingresso dello iodio, per cui in pratica si ha un'inibizione della formazione dell'ormone tiroideo. È una cura farmacologica che blocca la formazione dell'ormone tiroideo, quindi è una terapia medica. Però ovviamente questa terapia medica funziona nel momento in cui si somministra.  Se uno invece ha una patologia che comunque non tende a svanire per conto suo, ad esempio prima parlavo dell'adenoma iperfunzionare, è chiaro che io un paziente posso trattarlo con il farmaco che blocca la formazione dell'ormone, ma a questo signore rimarrà quest'adenoma e quindi al momento in cui si riduce la terapia oppure la sospende, l'adenoma torna a funzionare quindi produce di nuovo. Idem nel caso dell'ipertiroidismo autoimmune, cioè il morbo di basedow in cui è vero che la terapia medica è il primo presidio però purtroppo il 60 per cento dei pazienti con questa cura non risolve il problema, quindi il  farmaco che blocca l'ormone non si può somministrare per vita natural durante. Questo per vari motivi: uno perché può avere effetti collaterali, perché è un farmaco, e il secondo è perché non sempre c'è bisogno dello stesso dosaggio e quindi sottoponiamo il paziente al rischio di avere picchi di iper o ipo tiroidismo durate la terapia che a lungo andare sono dannosi. Quindi nelle forme nelle quali noi non riusciamo a far rimettere la malattia con il farmaco dobbiamo ricorrere o alla terapia chirurgica, ovviamente togliendo il nodulo o tutta la tiroide, oppure alla terapia radio metabolica. Qui noi sfruttiamo proprio il fatto di quella che è la funzione tiroidea. Abbiamo detto che la tiroide per funzionare e per formare l'ormone tiroideo ha bisogno dello iodio. Lo iodio viene incorporato nelle proteine della tiroide forma l'ormone tiroideo. Noi questa tiroide la inganniamo, dandogli dello iodio radioattivo. La tiroide prende questo iodio radioattivo, le cellule subiscono una prima un'infiammazione e poi una necrosi. Quindi sia la riduzione del numero delle cellule tiroidee che producono ormoni e quindi si produce un ipotiroidismo".

Mi conceda una piccola nota di colore: quando parliamo di iodio si pensa al mare e spesso quando si ha una mancanza di iodio si dice andiamo al mare che fa bene. Dal punto di vista scientifico un'affermazione del genere che cos'è?

"Purtroppo noi non riusciamo a prendere lo iodio con la respirazione, se ne prende e se ne assume pochissimo. In realtà noi lo iodio lo assumiamo con gli alimenti. È vero che le regioni costiere storicamente sono meno iodio carenti delle regioni interne montane, ma questo si tratta solamente di un problema, si trattava perché l giorno d'oggi questo non c'è più, si trattava di un problema diciamo legato all'economia delle regioni costiere rispetto alle regioni interne della nostra nazione o anche a livello globale, a livello a livello mondiale. Però devo dire che oggi nei paesi evoluti onestamente il problema della carenza iodica non c'è più".

Professore parliamo quindi di numeri: quanti sono gli italiani colpiti da malattie tiroidee?

"Ecco questa è una bella domanda e la risposta come al solito non è semplice perché la patologia che c'è nella grandissima parte dei casi è una patologia subclinica, cioè uno ha un problema alla tiroide ma non arriva ad essere importante per quello che riguarda in realtà la sua salute. Questo è vero per due cose fondamentali: per i noduli tiroidei perché come le dicevo prima la gran parte dei noduli non ha bisogno di essere curata, e quindi noi ci troviamo di fronte a un numero veramente elevato di persone nelle quali viene riscontrata un'anormalità della tiroide. Se vuole un numero glielo dico, perché ci sono già studi ecografici sulla popolazione normale, fatti anche noi. In pratica nel 10/15 per cento delle persone che passeggiano per la strada e che non sanno di avere niente, hanno un nodulo alla tiroide. Quindi mettendo una sonda sul collo lei capisce per motivi del tutto diversi, per esempio si vuol controllare i suoi vasi del collo perché le hanno trovato il colesterolo a 232, e magari si trova un nodulo alla tiroide che lei non sapeva di avere, non le aveva mai dato fastidio ed effettivamente non le darà mai fastidio. In casi rari, in meno dell'un per cento di questi noduli tiroidei in realtà si nasconde dietro un tumore e quindi questo appunto va diagnosticato. Se intanto vogliamo fare un conto diciamo rude al giorno d'oggi direi 10/15 per cento delle persone hanno un nodulo. Ripeto al giorno d'oggi perché se noi andiamo a vedere vent'anni fa, in cui noi abbiamo fatto uno studio vent'anni fa in una regione dell'Italia meridionale, il 70 per cento delle persone aveva noduli alla tiroide e il 30 per cento aveva noduli alla tiroide importanti dal punto di vista clinico. Quindi qui si tratta del fatto che ovviamente con la migliore disponibilità di cibi industrializzati e quindi ricchi di iodio la patologia nodulare si riduce. Però al giorno d'oggi 10/15 per cento ha noduli alla tiroide".

"Poi per l'ipertiroidismo ci sono delle statistiche molto precise: il due per cento delle donne nella loro vita sarà iperitoridea, o per un periodo o sarà permanentemente ipertiroidea. Il sesso maschile un ottavo di questo 2 per cento. L'ipotiroidismo anche qui abbiamo dei numeri molto precisi: il 10 per cento delle donne sopra i 60 anni è ipotiroidea, ma non perché l'età fa male, ma perché la vita è più lunga e si manifestano patologie cliniche che sono geneticamente determinate che quindi sono presenti fin dall'età giovanile, ma non contano niente se non fino a una certa età. Comunque consideriamo che circa il 10 per cento delle persone ha una patologia, soprattutto di gene femminile sopra il 60 anni, ha una patologia autoimmune della tiroide che si manifesta con l'ipotiroidismo.Questo a sua volta nella grande maggioranza dei casi e sub-clinico quindi non ce ne accorgiamo, ma al solito il 2 per cento delle donne avrà un ipotiroidismo clinico. Quindi vedete che sono i numeri piuttosto importanti quando si parla di patologie manifeste, ma ancora più importanti quando si parla della patologia subclinica".

Professor Vitti i numeri sono molto importanti, abbiamo capito anche l'evoluzione storica, lei ha fatto accenno dagli anni '70 ad oggi. Quindi perché è così importante ancora fare ricerca sulla tiroide?

"È importante la ricerca della tiroide per questi motivi: soprattutto perché come ho spiegato è una patologia molto frequente. Per quello che riguarda la terapia diciamo delle disfunzioni tiroidee non credo che avremo grandissimi progressi, anche perché le terapie di cui noi disponiamo oggi sono terapie estremamente valide quando sono applicate con sagacia. Mentre invece una gran parte della ricerca va alla diagnostica della patologia nodulare, perché sempre di più cerchiamo di essere precisi nella definizione di quello che può essere la pericolosità di un nodulo tiroideo e quindi qui è intervenuta pesantemente la diagnostica molecolare, come ancora oggi sono in corso delle ricerche molto importanti per curare quelle malattie della tiroide tumorali che purtroppo raramente diventano patologie molto importanti e difficili da curare. Per cui è rara questa condizione rispetto alla frequenza delle malattie in generale però è una condizione che esiste e che quindi la ricerca sta facendo sforzi in questo campo".

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