I casi di infezione da Sars-CoV-2 in Italia stanno sensibilmente aumentando e la preoccupazione maggiore ora sta nel contenere il più possibile il diffondersi della malattia. Al 2 novembre 2020, sono complessivamente 731.588 nel nostro Paese le persone che hanno contratto il virus e 396.512 quelle attualmente positive. Il governo nelle ultime settimane ha varato una serie di provvedimenti restrittivi (l'ultimo il Dpcm 24 ottobre), che hanno interessato scuole, bar, ristoranti, cinema, teatri, attività convegnistiche. E in queste ore sono al vaglio ulteriori misure per limitare i contagi.

In questi mesi la ricerca, per evidenti ragioni legate all’emergenza, si è concentrata soprattutto sul trattamento e sulla prevenzione dell’infezione, ma il nuovo coronavirus può provocare anche effetti a lungo termine nell’organismo. Si parla di “sindrome post-Covid-19” e ci si riferisce alla persistenza di sintomi più o meno debilitanti anche dopo la fase acuta della malattia. 

Dell’argomento abbiamo parlato con Enrico Girardi, responsabile dell’unità di Epidemiologia clinica dell'Istituto nazionale per le malattie infettive “Lazzaro Spallanzani”, e con Andrea Antinori, direttore dell’unità operativa Immunodeficienze virali dello stesso Istituto. “Il virus – spiega Girardi – nella fase acuta colpisce principalmente l’apparato respiratorio e l’apparato cardiovascolare e provoca una disregolazione importante del sistema emocoagulativo. Tuttavia, soprattutto nelle forme gravi, è in grado di colpire praticamente qualsiasi organo e apparato del nostro corpo. Può provocare dunque danni diffusi, dando luogo a forme infiammatorie multiorgano, ma anche danni localizzati, al sistema nervoso per esempio, come la perdita del gusto e dell’olfatto". Ora, con che rapidità si risolvono? "Parlare, oggi, di effetti a lungo termine ovviamente è difficile. Intanto, possiamo cominciare a definire delle forme prolungate di malattia, in cui ancora una volta, come nella fase acuta l’apparato respiratorio e l’apparato cardiovascolare erano i più colpiti, i sintomi principali sono a carico dell’apparato respiratorio (tosse, difficoltà respiratorie) e si mantengono dopo la fine della fase acuta e la negativizzazione dei test virologici. Oltre a questi, però, possono manifestarsi anche sintomi generali. Molti pazienti accusano una persistente stanchezza, la cosiddetta stanchezza patologica, cioè non giustificata da attività, e mal di testa, sintomi di malessere generale”. Come riporta Nature che al tema dedica ampio spazio, un’indagine condotta su 143 soggetti malati di Covid-19, dimessi dal policlinico Gemelli di Roma, rileva che il 53% ha segnalato stanchezza e il 43% mancanza di respiro in media due mesi dopo l'inizio dei sintomi. Ancora, uno studio effettuato su alcuni pazienti in Cina ha dimostrato che il 25% aveva una funzione polmonare anormale a distanza di tre mesi e che il 16% era ancora affaticato.

A livello neurologico la complicanza più nota è la perdita del gusto e dell’olfatto, riportata frequentemente tra i sintomi a lungo termine, ma vengono riferite pure forme di cefalea. È stato ipotizzato che tra i sintomi ci possano essere anche problemi cognitivi che si presentano e si mantengono nel tempo, ma su questo i dati si stanno raccogliendo.  

“Questa malattia – osserva Andrea Antinori – espone a un rischio aumentato di trombosi, c’è una sindrome da ipercoagulabilità molto tipica della fase acuta, e ci si chiede se questo possa durare nel tempo. Si possono manifestare alterazioni epatiche e si parla pure di complicanze di tipo neurologico o neuropsichiatrico”. Ma Antinori si sofferma anche su aspetti non direttamente legati al virus, quanto piuttosto allo stato della malattia, e riflette sulle conseguenze psicoaffettive a cui si può andare incontro con una patologia così grave e contagiosa che comporta ospedalizzazioni, isolamento all’interno dell’ospedale, impossibilità di vedere i familiari. “Si possono manifestare, quindi, anche sindromi di tipo depressivo, sindromi ansiose, vere e proprie patologie che si stabilizzano dopo la guarigione, con difficoltà di reinserimento nel lavoro, nell’ambiente e nel tessuto sociale”.

Resta da capire, in generale, se si tratti di complicazioni che nel tempo trovano una risoluzione o se, al contrario, i sintomi tendano a cronicizzare. “Probabilmente ci potremmo trovare di fronte a tutte e due le situazioni – spiega Girardi – . Pazienti che hanno avuto, per esempio, delle forme respiratorie molto importanti potrebbero riportare dei danni a lungo termine all’apparato respiratorio. Gli studi condotti sulla Sars, ormai più di 15 anni fa, dimostravano che pazienti con una insufficienza respiratoria grave, una sindrome da distress respiratorio per infezione da virus della Sars, anche cinque anni dopo potevano continuare a manifestare problemi di funzione respiratoria alterata. C’è, dunque, la possibilità che alcuni danni che si riportano in fase acuta possano non risolversi completamente e quindi dare luogo a una patologia a lungo termine. Esistono poi delle forme, come la stanchezza intensa, che potrebbero essere di tipo post-infiammatorio, oppure un residuo infiammatorio che si potrebbe risolvere con il tempo”.

Anche i pazienti più giovani, senza alcuna patologia preesistente, potrebbero riportare sintomi persistenti a distanza di tempo. Girardi cita in proposito uno studio condotto negli Stati Uniti (attraverso interviste telefoniche), nel periodo compreso tra il 15 aprile e il 25 giugno 2020, su un campione di adulti dai 18 anni in su, risultati positivi a tampone molecolare (RT-PCR). Tra i 292 intervistati, il 94% (274) ha riportato uno o più sintomi al momento del test e il 35% dei soggetti sintomatici ha riferito di non essere tornato al normale stato di salute nel momento in cui veniva condotta l'intervista, dunque tra i 14 e i 21 giorni dopo l’esame diagnostico. Tra chi ha riferito tosse, affaticamento o mancanza di respiro al momento del test molecolare, rispettivamente il 43%, il 35% e il 29% ha continuato a manifestare questi sintomi al momento dell'intervista. E tra i soggetti di età compresa tra i 18 ei 34 anni senza patologie croniche, sottolinea lo studio, una su cinque non era tornata al normale stato di salute. I risultati indicano, dunque, che Covid-19 può manifestarsi come una patologia prolungata anche tra le persone con una forma più lieve, compresi i giovani adulti.

“Questa malattia in diversi casi ha un decorso insolitamente prolungato – continua Antinori –. È una patologia acuta, che in alcuni pazienti, che non sono pochi, fa fatica a risolversi completamente. Per questa ragione ci siamo chiesti che tipo di evoluzione clinica possa avere nel lungo periodo, soprattutto perché Covid-19 non è solo una patologia respiratoria. Colpisce il polmone di preferenza, perché ci sono affinità molecolari tra il virus e i recettori delle cellule alveolari polmonari, ma in molti soggetti, come si è visto, è in grado di scatenare una reazione sistemica che può coinvolgere altri organi, causando una serie di complicanze che possono aggravare il quadro polmonare e portare anche a morte”. Proprio per capire, dunque, che tipo di sequele possono presentare i pazienti nel lungo periodo dal punto di vista clinico, ma anche per valutare l’evoluzione virologica e immunologica della malattia, l’Istituto Spallanzani ha istituito al proprio interno un ambulatorio per il follow up a lungo termine.

“Parliamo di persone che possono aver sperimentato forme di polmonite moderata, ma anche di pazienti che hanno avuto polmoniti gravi, che sono state ventilate, intubate, che hanno avuto lunghe degenze in rianimazione: in queste condizioni è più facile che ci possano essere delle conseguenze”. E aggiunge: “In alcuni soggetti si può assistere a una prolungata eliminazione virale. Oggi su questo aspetto c’è un po’ più di chiarezza, in quanto sappiamo (e lo vediamo anche dalle nuove disposizioni dell’Organizzazione mondiale della Sanità che sono state di recente recepite dal Comitato tecnico-scientifico nazionale e dal ministero della Salute) che non sempre un tampone positivo nei soggetti guariti indica virus infettante, virus replicante, che si può trasmettere. Tuttavia, ci sono segnalazioni di possibili reinfezioni”.

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— Ministero della Salute (@MinisteroSalute) November 2, 2020

Antinori sottolinea, inoltre, l’importanza di studiare nel tempo la risposta immunitaria di chi ha contratto l’infezione da Sars-CoV-2, sia a beneficio dei pazienti, per stabilire i correlati di protezione a lungo termine da eventuali reinfezioni, ma anche ai fini di possibili strategie vaccinali.

Quando le persone si rivolgono all’ambulatorio vengono innanzitutto sottoposte a tampone, proprio per valutare una eventuale persistente positività al virus, e a una serie di analisi tra cui esami ematochimici: molti pazienti possono presentare un quadro infiammatorio, un aumento degli enzimi epatici, dunque una serie di manifestazioni ematochimiche non completamente risolte al momento della dimissione, che i medici tengono poi monitorate nel tempo. Molti soggetti vengono sottoposti a prove specifiche sul polmone, a prove di funzionalità respiratoria, come i test spirometrici, per capire se – specie nei pazienti particolarmente gravi, in particolare, che hanno avuto decorsi prolungati in rianimazione – ci può essere una tendenza a sviluppare una fibrosi polmonare residua, ad avere cioè una cronicizzazione del quadro clinico, meno grave di quello acuto ma comunque rilevante in termini di gestione della salute a lungo termine.

“Abbiamo fatto quest’offerta a tutti i pazienti ospedalizzati nella nostra struttura, nella fase acuta, ma anche a quelli che non sono stati ospedalizzati o lo sono stati altrove, oppure gestiti a livello domiciliare, dato che nei mesi di febbraio, marzo, aprile non c’era la possibilità di poter gestire tutti in ospedale, vista la dimensione così imponente dell’epidemia. Un buon 20-25% dei nostri pazienti non sono stati nostri ricoverati”.  

Antinori spiega che ambulatori di questo tipo stanno sorgendo in più parti d’Italia, un po’ in tutte le regioni. A seconda dell’organizzazione e delle modalità di erogazione delle prestazioni assistenziali fissate a livello regionale, i pazienti vengono trattati in day hospital o in ambulatorio. “Ci sono varie iniziative in tal senso, perché l’importanza del follow up a lungo termine è stato percepito fin da subito da diversi colleghi”.