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Covid-19: test sensibili e mirati o ripetuti e diffusi?

Da settimane ormai sono frequentemente sotto i riflettori, oggetto di dibattito tra chi ne sottolinea l’utilità per contrastare la diffusione dell’infezione da Sars-CoV-2 e chi, invece, ne pone in luce la bassa sensibilità e dunque la possibilità che non tutti i casi positivi vengano intercettati. Di test rapidi si sta ragionando molto, in Italia e non solo, e vari Paesi stanno iniziando a introdurli come strumento diagnostico, sulla base anche degli studi che via via vengono condotti per verificarne efficacia e attendibilità. Non ultima, anche l’Organizzazione mondiale della Sanità, in questi giorni, ha dato la propria approvazione a test antigenici rapidi. 

Cominciamo dal nostro Paese: dopo porti e aeroporti – sono circa 30.000 i test antigenici rapidi eseguiti dal 16 agosto al 30 settembre a Roma Fiumicino e Roma Ciampino –, il Comitato tecnico scientifico ha approvato la possibilità di effettuare test rapidi per attività di screening anche nelle scuole. Sulla questione si sofferma una circolare ministeriale del 29 settembre 2020 che sottolinea come il test molecolare – che viene eseguito su un campione prelevato con un tampone naso/orofaringeo e rileva la presenza di RNA virale – sia ad oggi lo strumento più affidabile per la diagnosi di infezione da coronavirus. I test rapidi antigenici, invece, cercano nei campioni le proteine virali (gli antigeni). I campioni vengono raccolti attraverso il tampone nasofaringeo – al campione da saliva viene dedicata una osservazione a parte –, i tempi di risposta sono di circa 15 minuti, ma la loro sensibilità e specificità sono inferiori al test molecolare. Può accadere dunque che non vengano rilevati soggetti positivi con una bassa carica virale (falsi-negativi), e chi risulta positivo deve confermare l’esito con un tampone molecolare.

Fatte queste premesse la circolare, tuttavia, sottolinea che questi test possono essere utili per lo screening rapido di numerose persone: “Pur considerando la possibilità di risultati falso-positivi (per questo i risultati positivi al test antigenico vengono confermati con il test molecolare) e di falso-negativi (la sensibilità del test non è certo pari al 100% e, inoltre, bisogna considerare il “periodo finestra” fra il momento dell’esposizione a rischio e la comparsa della positività), grazie all’uso di tali test rapidi è stato intercettato comunque un rilevante numero di contagiati, probabilmente con alte cariche virali, che non sarebbero stati individuati in altro modo”.

Per queste ragioni i test rapidi possono risultare utili non solo nei porti e negli aeroporti, ma anche in altri contesti come le scuole, per accelerare la diagnosi di casi sospetti di Covid-19. Nella circolare ministeriale viene espresso, invece, parere diverso sui test antigenici e molecolari su campioni di saliva che, “allo stato attuale delle conoscenze – si legge – difficilmente si prestano allo screening rapido di numerose persone, in quanto richiedono un laboratorio attrezzato”. Il passo successivo è stato il via libera dato dal commissario straordinario per l’emergenza Covid, Domenico Arcuri, alla richiesta pubblica di offerta per la fornitura di 5 milioni di test rapidi.  

Se ci si spinge oltreconfine, si vedrà che anche altri Paesi si stanno muovendo in questa direzione. In un corposo articolo dedicato all’argomento e pubblicato su Nature, a firma della giornalista scientifica Giorgia Guglielmi, si pone in evidenza il ritardo degli Stati Uniti rispetto a molti altri Stati nella capacità di effettuare test sulla popolazione. Una tendenza, questa, che gli Usa sembrano tuttavia intenzionati a invertire. Alla fine di agosto, la Food and Drug Administration ha approvato un test rapido antigenico sviluppato da Abbott Laboratories per l’uso in emergenza (BinaxNOW COVID-19 Ag Card) e a basso costo, che fornisce il risultato in 15 minuti. Il prelievo del campione viene effettuato tramite tampone e non è necessaria alcuna attrezzatura per processare i campioni o leggere i risultati dei test, ma reagenti chimici minimi. Gli Stati Uniti starebbero investendo 760 milioni di dollari per 150 milioni di questi test. Si tratta in realtà dell’ultimo di una serie, dato che la Fda nei mesi scorsi ha già approvato altri quattro test antigenici e sta considerando anche i salivari: il primo già validato è il SalivaDirect, un test molecolare sviluppato dall’università di Yale. Secondo quanto riportato sul New England Journal of Medicine dalla  microbiologa Anne Williye, a capo del laboratorio che ha creato il nuovo test diagnostico, i salivari sono affidabili almeno quanto il tampone nasofaringeo e in alcuni casi anche di più. Una conclusione, questa, a cui è giunto anche un gruppo di ricerca dell’università di Padova, dove è in corso una sperimentazione con test salivari molecolari per la diagnosi di Covid-19. 

E ancora, l’India, all’inizio di aprile, aveva sottoposto a test solo 150.000 persone, uno dei tassi pro-capite più bassi al mondo. Il 21 agosto, riferisce Nature, il Paese ha effettuato più di un milione di test in un solo giorno e questo dopo che le autorità indiane hanno fatto ricorso ai test antigenici per aumentare le capacità di analisi. Delhi è stato il primo territorio in India a utilizzare questi metodi diagnostici a giugno. Finora, l'India ha approvato l'uso di tre test antigenici. Uno è stato valutato dall'Indian Council of Medical Research (Icmr) e dall'All India Institute of Medical Sciences, secondo cui il test ha rilevato infezioni tra il 51% e l’84% delle volte. L’Icmr precisa tuttavia che chi ottiene un risultato negativo da un test antigenico, se presenta sintomi, dovrebbe comunque sottoporsi a un test PCR per escludere la possibilità di un falso-negativo. E lo stesso consigliano l’Oms e la Cdc.

A luglio, la Philippine Society for Microbiology and Infectious Diseases ha promulgato linee guida temporanee per medici e operatori sanitari, in cui indicava che i test antigenici avrebbero potuto essere utilizzati come alternativa al test molecolare (RT-PCR) per diagnosticare un’infezione da coronavirus durante la prima settimana di sintomi. Ma, altresì, raccomandava che, in questi casi, tutti i soggetti risultati negativi fossero confermati con un test basato sulla PCR.   

Ora, anche l’Organizzazione mondiale della Sanità prende in esame i test antigenici rapidi.  La scorsa settimana ha annunciato di averne approvato uno – il primo – per l’elenco dell’uso di emergenza, prodotto dalla società sudcoreana SD BioSensor. E ora, il direttore generale Tedros Adhanom Ghebreyesus comunica che l’Oms ha “finalizzato l’approvazione per un secondo test rapido (prodotto dalla compagnia americana Abbott, ndr). La procedura dell’elenco degli usi di emergenza semplifica il processo mediante il quale i prodotti nuovi o senza licenza possono essere utilizzati durante le emergenze di salute pubblica”. I test presi in esame dall’Oms sono facili da somministrare, anche in strutture decentralizzate, e sono più economici e veloci dei test di laboratorio. Danno il risultato in 15-30 minuti, anziché in ore o giorni, e permetteranno di aumentare il numero di test eseguiti, in particolare nei Paesi che non dispongono di ampie strutture di laboratorio o di operatori sanitari addestrati per effettuare i test molecolari. È stato stabilito infatti di distribuire 120 milioni di questi test a Paesi a basso e medio reddito. L’iniziativa si colloca nell’ambito dell'Access to Covid- 19 Tools (Act) Accelerator, lanciata ad aprile dall’Organizzazione mondiale della Sanità insieme alla Commissione europea, la Gates Foundation e altri partner per lo sviluppo di test, trattamenti e vaccini.

Se, dunque, c’è chi guarda con favore all’impiego dei test rapidi antigenici, e come Rebecca Lee Smith, epidemiologa alla University of Illinois, ritiene possano rivelarsi un punto di svolta se utilizzati come strumento di screening sulla popolazione, altri pongono in luce aspetti da non trascurare. Primo fra tutti il fatto che i test antigenici rilevano rapidamente chi ha una carica virale elevata, e dunque una maggiore probabilità di essere contagioso, ma difficilmente i soggetti con bassa carica virale, all’inizio dell’infezione. Non è ancora chiaro, però, quale sia la soglia al di sotto della quale un individuo non è più contagioso, dichiara a Nature Marion Koopmans, virologa dell'Erasmus University Medical Centre di Rotterdam, e sarebbe preoccupante se ognuno stabilisse per conto proprio lo standard per valutare i test rapidi, usando criteri differenti.

Michael Mina, della Harvard T. H. Chan School of Public Health di Boston, ritiene che si potrebbe considerare di ripetere i test di frequente, più volte a settimana. In un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine, Mina e colleghi ritengono sia necessario un cambio di prospettiva: il punto chiave, secondo gli autori, non è tanto la sensibilità dei test nel rilevare il virus, quanto piuttosto la capacità di individuare efficacemente le infezioni attraverso l’impiego ripetuto e diffuso di test rapidi nella popolazione, in un’ottica strategica più ampia. In un secondo studio (in preprint), cui Mina ha contribuito, è stato dimostrato, attraverso modelli statistici, che una sorveglianza efficace dipende in gran parte dalla frequenza dei test e dalla velocità di segnalazione e, dunque, sarebbe solo marginalmente migliorata dall'elevata sensibilità dei test. E un’altra ricerca disponibile su Jama Network Open, sottolinea Giorgia Guglielmi, va nella stessa direzione.

Intervistato da Il Bo Live sullo stesso argomento, anche Andrea Crisanti, direttore del dipartimento di Medicina molecolare dell’università di Padova, ragiona su questa possibilità. “I test cosiddetti rapidi, salivari o tamponi rapidi, hanno una bassa sensibilità. Utilizzare per screening un test a bassa sensibilità comporta un costo epidemiologico, perché si perde un numero (che ancora non si è in grado di definire) di persone positive, che hanno una bassa carica virale”. Puntualizza il microbiologo: “All’inizio del contagio c’è una finestra di tre, quattro giorni nei quali questi test sono totalmente inaffidabili nell’identificare una persona contagiata. Teoricamente dovrebbero essere ripetuti due volte nello stesso individuo: se il primo test è stato eseguito nella finestra temporale che coincide con il principio dell’infezione infatti, c’è la probabilità che ripetendolo, dopo due giorni, intercetti il picco della produzione virale. Si tratta di aspetti che vanno studiati”.

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