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L'impatto dell'influenza sull'eccesso di mortalità in Italia

Dal 2013 al 2017 in Italia c’è stato un incremento del tasso di mortalità durante la stagione invernale, in particolar modo per quanto riguarda gli anziani. Uno studio pubblicato sull’International Journal of Infectious Diseases nel novembre 2019 parte da questa premessa per cercare di stimare il ruolo che ha avuto l’influenza stagionale sulla mortalità in eccesso.

Le epidemie influenzali stagionali infatti danno un contributo sostanziale al tasso di mortalità annuale in tutto il mondo, in particolare tra le persone con più di 65 anni. Analizzando l’intera Europa, si è visto che durante le stagioni invernali 2014/15 e 2016/17 c’è stato un eccesso di mortalità per tutte le cause. In entrambe le stagioni, il ceppo predominante del virus dell'influenza in circolazione in Europa era l’A(H3N2), che è il ceppo più comunemente associato alla mortalità influenzale negli anziani. E’ anche il medesimo ceppo che ha caratterizzato la passata stagione invernale italiana. Da un punto di vista virologico infatti, la stagione 2019/2020, come riporta l’Istituto superiore di sanità è stata “caratterizzata dalla predominante circolazione dei virus di tipo A (68%). Di questi il 54% appartiene al sottotipo A(H3N2), il 39% al sottotipo A(H1N1)pdm09 e il 7% non è stato sottotipizzato. Il 32% dei virus isolati dai laboratori della rete InfluNet inoltre è di tipo B”.

Dal 2013 al 2017 in Italia c’è stato un incremento del tasso di mortalità durante la stagione invernale, in particolar modo per quanto riguarda gli anziani

Analizzando l’Italia, anche la stagione 2014/15 è stata caratterizzata da una co-circolazione di ceppi A (H1N1)pdm09 (52%) e A(H3N2) (41%), mentre durante la stagione 2016/17 ha prevalso il virus A(H3N2) (93%). 

Nella stagione invernale 2014/15 in Italia sono morte 375.000 persone, che corrispondono a circa 54.000 morti in eccesso (+ 9,1%) rispetto al 2014. Un dato che, unito a quello delle altre stagioni dal 2014 al 2017, porta ad un totale di 1.457.038 decessi registrati in Italia durante il periodo di studio. La tabella 1, riportata nello studio, fornisce il numero assoluto di decessi per tutte le cause, il tasso complessivo di mortalità grezza (per 1.000 abitanti), il tasso standardizzato di mortalità (per 1.000 abitanti) e il tasso standardizzato di mortalità per fascia d'età e per stagione. Come si può notare il numero di decessi e i tassi di mortalità per tutte le cause aumentano con l'età e le stagioni 2014/15 e 2016/17 hanno mostrato i più alti tassi di mortalità sia complessiva che standardizzata.

Durante il periodo preso in esame in Italia sono stati stimati in media 5.290.000 casi di ili (Influenza like illness), cioè di sindromi simil-influenzali, corrispondenti a circa il 9% della popolazione italiana. L'incidenza stimata più alta è stata osservata nei bambini di età inferiore ai 5 anni (media del 23%) e negli adolescenti (media del 15%). La stagione 2014/15, oltre all’eccesso di mortalità, ha mostrato anche il numero più alto stimato di casi, per un totale di 6.300.000 casi di sindromi simil-influenzale. Il numero più basso di casi invece è stato osservato nella stagione 2013/14, con 4.540.000.

Parlando invece di mortalità attribuibile all’influenza, lo studio osserva due picchi principali: uno per la stagione 2014/15 e uno per la stagione 2016/17. Le stesse due stagioni caratterizzate da un'alta incidenza di sindromi simil-influenzali, in particolar modo riferite alle persone di età pari o superiore a 65 anni.

Durante il periodo preso in esame in Italia sono stati stimati in media 5.290.000 casi di ili (Influenza like illness)

L’eccesso di mortalità analizzato in Italia attraverso il modello FluMOMO di fatto è comparabile a quello analizzato con il modello EuroMOMO in Europa. Come per gli altri paesi europei, l'eccesso di mortalità osservato in Italia durante le stagioni 2014/15 e 2016/17 potrebbe essere correlato alla circolazione di un virus influenzale A(H3N2). A questo, e all’elevata età media italiana, bisogna anche aggiungere che la copertura vaccinale negli anziani in entrambe le stagioni era vicina al 50%. In Italia infatti, la vaccinazione antinfluenzale annuale è rivolta principalmente a persone di età pari o superiore a 65 anni.

Negli ultimi 10 anni inoltre la copertura del vaccino antinfluenzale è progressivamente diminuita fino al 2015, in particolare nei soggetti di età superiore ai 65 anni (dal 68% nel 2005/06 al 49% nella stagione 2014/15). L’obiettivo dell'OMS sarebbe quello di raggiungere, in soggetti anziani, il 75% della popolazione vaccinata, obiettivo però ancora ben lontano.

Inoltre lo studio riporta come in termini di ampiezza della popolazione a rischio, in Italia ci siano 6,7 milioni di persone di età superiore ai 75 anni (oltre il 10% della popolazione) che costituiscono un folto gruppo di soggetti fragili.

Lo studio stesso però, presenta diversi limiti. Il sistema di sorveglianza dell'influenza in Italia infatti si basa su medici generici volontari che segnalano casi di sindrome simil-influenzale. Un'altra importante limitazione del sistema di sorveglianza è legata alla sorveglianza virologica poiché il campionamento dei test per l'influenza può essere distorto verso un numero maggiore di campioni prelevati negli ospedali, e quindi può sopravvalutare la percentuale di campioni positivi nella popolazione. 

Negli ultimi 10 anni la copertura del vaccino antinfluenzale è progressivamente diminuita

Da questo studio però, abbiamo capito come nelle stagioni invernali 2013/14, 2014/15, 2015/16 e 2016/17, siano riconducibili all’epidemia influenzale rispettivamente 7.027, 20.259, 15.801 e 24.981 morti. Sappiamo quindi che nel periodo preso in esame oltre 68.000 decessi sono stati imputabili a epidemie di influenza. L'eccesso di morti osservato non è del tutto inatteso, secondo gli autori dello studio, in quanto in Italia, soprattutto a causa dell’elevata età media, è presente un gran numero di soggetti fragili. 

“Ogni anno l’influenza determina un eccesso di mortalità - ha dichiarato Antonino Bella dell’Istituto superiore di sanità ed uno dei firmatari dello studio pubblicato sull’International Journal of Infectious Diseases -. Se, infatti, osserviamo l’andamento della mortalità totale (cioè per tutte le cause) in un periodo di tempo, notiamo un andamento sinusoidale con dei picchi in corrispondenza dei mesi invernali e degli avvallamenti nei periodi estivi e i picchi si osservano soprattutto tra le persone anziane. Dunque, il razionale della sorveglianza della mortalità giornaliera (Sismg) è quello di evidenziare aumenti del numero di decessi osservati che supera il numero atteso in presenza di una stagione influenzale particolarmente aggressiva.

Il sistema di sorveglianza prende in considerazione il numero di decessi per tutte le cause perché i dati dei decessi per influenza non sono disponibili in tempo reale. Infatti l’Istat ogni anno codifica tutti i certificati di morte, compresa l’influenza, e ne attribuisce la causa principale, un processo che richiede per rendere disponibili i dati di mortalità per specifica causa mediamente un periodo di due anni.

Il secondo sistema di sorveglianza è quello delle forme gravi e complicate di influenza confermata in laboratorio nei pazienti ricoverati in terapia intensiva. Questo sistema monitora il numero di decessi attribuibili all’influenza che si osservano nella popolazione di pazienti che ha un quadro clinico molto grave.

Per le ragioni sopra descritte, nessuno dei due sistemi di monitoraggio fornisce il numero totale di decessi che l’influenza stagionale provoca ogni anno in Italia. Per quest’ultimo dato è inoltre necessario sottolineare un ulteriore elemento da tenere presente. Se analizziamo i dati di mortalità specifici per influenza che l’Istat fornisce ogni anno in Italia, i decessi per influenza sono qualche centinaio. Il motivo principale è che spesso il virus influenzale aggrava le condizioni già compromesse di pazienti affetti da altre patologie (per esempio respiratorie o cardiovascolari) fino a provocarne il decesso. In questi casi spesso il virus influenzale non viene identificato o perché non ricercato o perché il decesso viene attribuito a polmoniti generiche. Per questo motivo diversi studi pubblicati utilizzano differenti metodi statistici per la stima della mortalità per influenza e per le sue complicanze. È grazie a queste metodologie che si arriva ad attribuire mediamente 8000 decessi per influenza e le sue complicanze ogni anno in Italia”.

Nel periodo preso in esame oltre 68.000 decessi sono stati imputabili a epidemie di influenza

Un dato che può essere molto importante e da cui partire per poter analizzare ciò che è accaduto in Italia durante e subito dopo l’ultima stagione invernale. 

Alcuni dati li conosciamo già e li abbiamo analizzati anche in questo giornale, per capire però quanto i più di 34mila morti riconducibili al Covid-19 abbiano influito sull’eccesso di mortalità è utile leggere “l’analisi della mortalità nel periodo di epidemia da Covid-19”. Il documento rilasciato dall’Inps nel maggio scorso prende in esame il periodo che va dal 1° gennaio al 30 aprile 2020, quindi non riferibile all’intera stagione invernale, come fatto dallo studio precedente di cui vi abbiamo parlato.

Analizzando l’andamento della mortalità dal 1° gennaio al 28 febbraio 2020 si riscontra una situazione che è definita dall’Iss “di normalità”. “La stagione 2019-2020 è stata caratterizzata da un periodo iniziale di bassa incidenza, che si è protratto fino alla fine di dicembre 2019, e da un intensificarsi dell’attività virale con l’inizio del nuovo anno - si legge nel portale dell’epidemiologia per la sanità pubblica -. Nelle prime settimane del 2020, infatti, l’incidenza delle sindromi simil-influenzali è aumentata progressivamente fino al raggiungimento del picco epidemico nella quinta settimana del 2020, con un livello pari a circa 13 casi per mille assistiti, valore che colloca la stagione a un livello di media intensità. Pertanto, tale periodo ha avuto rispetto alle epidemie influenzali dei 3 anni precedenti, che si attestavano su picchi di 15 casi su 1000, un’incidenza minore sulla mortalità”.

La situazione cambia drasticamente se si analizzano i dati a partire dal 1 marzo 2020. Sappiamo che nel periodo che va dal 1° gennaio al 28 febbraio 2020 si è registrato un numero di decessi inferiore di 10.148 rispetto ai 124.662 attesi dalla baseline. Nel periodo dal 1° marzo al 30 aprile 2020 invece, c’è stato un aumento di 46.909 decessi rispetto ai 109.520 attesi. Il numero di morti dichiarate come Covid-19 nello stesso periodo sono state di 27.938. Sappiamo oramai che quantificare i decessi per Covid-19, utilizzando i dati rilasciati dal Dipartimento della Protezione Civile, è sicuramente utile ma poco attendibile. 

Un’analisi più approfondita della situazione è stata pubblicata il 4 giugno scorso congiuntamente dall’Istituto superiore di sanità e dall’Istat. I dati di mortalità totale analizzati si riferiscono ai primi quattro mesi del 2020 e riguardano 7.270 comuni (92% dei 7.904 complessivi, per una copertura del 93,5% della popolazione residente in Italia).  Dal 20 febbraio al 30 aprile 2020 sarebbero stati 28.561 i decessi in persone positive al Covid-19, di queste 15.114 (53%) sono decedute entro il mese di marzo (il picco si è raggiunto il 28 marzo) e 13.447 (47%) nel mese di aprile.

Ciò che sappiamo quindi è che, analizzando l’andamento dei decessi per il complesso delle cause nel primo bimestre del 2020 rispetto al 2015-2019, e quello nei mesi di marzo e aprile 2020, si può notare chiaramente come a partire da marzo ci sia un’inversione importante della tendenza alla diminuzione della mortalità che si era vista ad inizio 2020 e, secondo l’Istituto superiore di sanità, “i decessi Covid-19 spiegano il 95% dei decessi in eccesso nella classe di età 60-69, l’80% nella classe 70-79, il 57% in quella 80-89 e il 34% nei deceduti di 90 anni e oltre”.

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